Afecciones Comunes Durante el Embarazo y Puerperio: Identificación y Manejo

Sepsis Puerperal

Infección del tracto genital que ocurre durante el puerperio (postparto).

Síntomas

• Dolor abdominal
• Cambios en el flujo vaginal (loquios, por ejemplo, mal olor o aspecto purulento)
• Fiebre (generalmente > 38°C)
• Malestar general
• Escalofríos

Diagnóstico

• Evaluación clínica
• Análisis de sangre (hemograma, proteína C reactiva)
• Cultivos (hemocultivo, cultivo de loquios)
• Examen General de Orina (EGO) para descartar infección urinaria

Tratamiento

Antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa inicialmente.

Eclampsia

Complicación grave de la preeclampsia, caracterizada por la aparición de convulsiones tónico-clónicas generalizadas en una mujer con preeclampsia. Puede llevar a fallo multiorgánico y a menudo es precedida o acompañada por el síndrome HELLP.

Síntomas

• Convulsiones
• Presión arterial muy alta (puede ser > 160/110 mmHg)
• Cefalea intensa y persistente
• Visión borrosa o fotofobia
• Dolor epigástrico o en hipocondrio derecho
• Náuseas y vómitos (emesis)
• Alteraciones del estado mental
• Puede haber signos de daño hepático o renal

Tratamiento

• Sulfato de magnesio: para prevenir y tratar las convulsiones.
• Control de la hipertensión arterial severa.
• Finalización del embarazo (parto o cesárea) una vez estabilizada la madre.

Cuidados

• Estabilización hemodinámica de la madre.
• Monitorización materna y fetal continua.
• Manejo de la vía aérea durante las convulsiones.
• Iniciar el parto o cesárea según las condiciones obstétricas.
• Tratamiento agresivo de la hipertensión.

Preeclampsia con Datos de Severidad

Trastorno hipertensivo del embarazo que aparece después de la semana 20 de gestación, caracterizado por hipertensión (presión arterial ≥ 160/110 mmHg en al menos dos ocasiones separadas por 4 horas) y proteinuria, o hipertensión con signos de afectación orgánica severa (incluso sin proteinuria).

Síntomas y Signos de Severidad

• Presión arterial ≥ 160/110 mmHg.
• Trombocitopenia (plaquetas < 100,000/mm³).
• Insuficiencia renal (creatinina sérica > 1.1 mg/dL o duplicación de la basal).
• Función hepática alterada (elevación de transaminasas al doble de lo normal, dolor severo en hipocondrio derecho o epigastrio).
• Edema pulmonar.
• Síntomas cerebrales o visuales de nueva aparición (cefalea persistente, visión borrosa, escotomas).

Diagnóstico

• Medición seriada de la presión arterial.
• Cuantificación de proteinuria (en orina de 24 horas o índice proteína/creatinina).
• Pruebas sanguíneas: Biometría hemática completa, pruebas de función hepática, creatinina sérica.
• Evaluación de factores de riesgo (edad materna, obesidad, embarazo múltiple, enfermedades preexistentes).

Tratamiento

• Hospitalización.
• Antihipertensivos para controlar la PA severa (ej. Labetalol 100-400 mg, Nifedipino de liberación prolongada 30-60 mg oral).
• Sulfato de magnesio para prevenir eclampsia.
• Finalización del embarazo (la extracción de la placenta es curativa), el momento depende de la edad gestacional y la severidad.

Hipertensión Crónica

Hipertensión arterial (presión arterial ≥ 140/90 mmHg) diagnosticada antes del embarazo, antes de la semana 20 de gestación, o que persiste más allá de las 12 semanas postparto.

Síntomas

Generalmente asintomática, a menos que sea severa o cause daño a órganos diana (corazón, riñón, cerebro).

Diagnóstico

Presión arterial ≥ 140/90 mmHg confirmada en al menos dos ocasiones antes de la semana 20 de gestación.

Tratamiento

• Monitorización de la presión arterial.
• Ajuste o inicio de tratamiento antihipertensivo si la PA es persistentemente ≥ 150/100 mmHg o hay evidencia de daño orgánico. Medicamentos seguros en el embarazo incluyen: Labetalol (100-400 mg oral), Nifedipino de liberación prolongada (30-60 mg), Metildopa.

Cuidados

• Consejo sobre estilo de vida (dieta, control de peso pregestacional).
• Vigilancia para detectar preeclampsia sobreañadida.

Fisiopatología Asociada

Puede estar relacionada con enfermedad renal subyacente o aumentar el riesgo de daño renal a largo plazo.

Preeclampsia sin Datos de Severidad

Hipertensión arterial (presión arterial ≥ 140/90 mmHg pero < 160/110 mmHg) que aparece después de la semana 20 de gestación, acompañada de proteinuria significativa (≥ 300 mg/24h o índice proteína/creatinina ≥ 0.3), sin otros signos de afectación orgánica severa.

Síntomas y Signos

• Presión arterial ≥ 140/90 mmHg y < 160/110 mmHg.
• Proteinuria ≥ 300 mg/24h.
• Ausencia de criterios de severidad.

Tratamiento

• Manejo expectante con vigilancia estrecha ambulatoria u hospitalaria.
• Monitorización materna (PA, síntomas, análisis de laboratorio) y fetal (crecimiento, bienestar).
• Considerar antihipertensivos si la PA se acerca a rangos severos. Opciones: Alfametildopa (250-500 mg c/8-12h), Labetalol (hasta 300 mg c/8-12h).
• Inducción del parto generalmente recomendada al alcanzar las 37 semanas de gestación.

Hipertensión Gestacional

Hipertensión arterial (presión arterial ≥ 140/90 mmHg) detectada por primera vez después de la semana 20 de gestación, en ausencia de proteinuria significativa y sin signos de preeclampsia severa. Debe normalizarse antes de las 12 semanas postparto.

Síntomas

Generalmente asintomática. La aparición de síntomas como cefalea, trastornos visuales, epigastralgia, disnea u oliguria debe alertar sobre posible progresión a preeclampsia.

Diagnóstico

Cifras de PA ≥ 140/90 mmHg en dos ocasiones separadas por al menos 4 horas, después de la semana 20, sin proteinuria significativa.

Tratamiento no Farmacológico

• Monitorización materna y fetal.
• Dieta normosódica.
• No se recomienda restricción calórica.

Tratamiento Farmacológico

Considerar si la PA es persistentemente elevada (ej. ≥ 150/100 mmHg) o si progresa a severa. Metildopa (ej. 250 mg/día inicial) es una opción de primera línea.

Riesgos

Aumenta el riesgo cardiovascular a largo plazo para la madre.

Placenta Accreta, Increta y Percreta

Espectro de adherencia anormalmente profunda de la placenta a la pared uterina, donde las vellosidades coriónicas invaden el miometrio (increta) o incluso lo atraviesan hasta la serosa o órganos adyacentes (percreta). La placenta accreta es la forma más superficial donde hay una adherencia directa al miometrio sin decidua intermedia.

Causa Principal de Complicación

Hemorragia masiva al intentar separar la placenta después del parto.

Diagnóstico

• Ultrasonido Doppler: Principal herramienta diagnóstica prenatal.
• Resonancia Magnética (RM): Puede complementar el ultrasonido en casos dudosos.
• Factores de riesgo: Cesáreas previas, placenta previa, edad materna avanzada, cirugías uterinas previas.
• Puede sospecharse ante sangrado vaginal en el 3er trimestre, especialmente si coexiste con placenta previa.

Tratamiento

• Planificación multidisciplinaria del parto.
• Cesárea programada con histerectomía (extirpación del útero) planificada: Es el manejo más seguro para controlar la hemorragia.

Cuidados

• Asegurar disponibilidad de hemoderivados (preparar banco de sangre).
• Equipo quirúrgico experimentado.
• Posible necesidad de técnicas de control hemorrágico adicionales (ligadura de arterias, embolización).

Fisiopatología

Defecto en la capa de Nitabuch de la decidua basal, permitiendo la invasión anormal del trofoblasto en el músculo uterino.

Placenta Previa

Inserción de la placenta en el segmento inferior del útero, cubriendo parcial o totalmente el orificio cervical interno (OCI).

Síntomas

• Sangrado vaginal indoloro: Típicamente rojo brillante, que aparece súbitamente, a menudo en el segundo o tercer trimestre. Puede ser intermitente y de intensidad variable.
• Hemorragia anormal durante el trabajo de parto.

Diagnóstico

• Ecografía: Transabdominal inicialmente, complementada con transvaginal (segura y más precisa) para confirmar la relación de la placenta con el OCI.

Tratamiento

• Manejo expectante si el sangrado es leve y el feto es prematuro: Reposo relativo o absoluto, evitar tactos vaginales y relaciones sexuales.
• Administración de corticoides para maduración pulmonar fetal si hay riesgo de parto pretérmino.
• Cesárea electiva: Generalmente programada entre las 36-37 semanas si la placenta previa persiste.
• Cesárea urgente si hay hemorragia materna severa o compromiso fetal.

Complicaciones del Puerperio

El puerperio es el periodo que sigue a la expulsión del producto de la concepción (feto y placenta), durando aproximadamente 6 semanas, durante las cuales el cuerpo materno regresa a su estado pregestacional. Las complicaciones comunes incluyen hemorragia e infección.

Síntomas de Alarma

• Fiebre > 38°C: Sugiere infección (endometritis, mastitis, infección urinaria, sepsis puerperal).
• Sangrado vaginal abundante: Hemorragia postparto (temprana < 24h, tardía > 24h hasta 12 semanas).
• Escalofríos: A menudo asociados a fiebre e infección.
• Dolor pélvico o abdominal intenso.
• Loquios fétidos.

Diagnóstico (Enfoque en Hemorragia Postparto)

• Evaluación clínica de la cantidad de sangrado.
• Identificar la causa mediante la regla de las 4 T:
• Tono: Atonía uterina (causa más común, útero blando y mal contraído).
• Trauma: Desgarros del canal del parto (cérvix, vagina, periné), hematomas.
• Tejido: Retención de restos placentarios o coágulos.
• Trombina: Coagulopatías preexistentes o adquiridas.

Tratamiento (Ejemplo: Hemorragia por Atonía)

• Masaje uterino bimanual.
• Administración de uterotónicos: Oxitocina (IV/IM), Ergometrina (IM, si no hay hipertensión), Misoprostol (rectal/oral/sublingual), Carbetocina.
• Reposición de volumen y hemoderivados si es necesario.

Fisiopatología (Ejemplo: Atonía Uterina)

Fallo del útero para contraerse eficazmente después del parto, lo que impide la compresión de los vasos sanguíneos en el sitio de inserción placentaria.

DPPNI (Desprendimiento Prematuro de Placenta Normoinserta)

Separación prematura, parcial o total, de una placenta que está insertada normalmente en el fondo o cuerpo uterino, antes del nacimiento del feto.

Síntomas

• Sangrado vaginal: Puede ser visible (externo) u oculto (retenido detrás de la placenta). La sangre suele ser oscura.
• Dolor abdominal: Generalmente súbito, constante e intenso.
• Hipertonía uterina: Útero contraído, sensible y duro a la palpación ("útero leñoso").
• Sufrimiento fetal agudo (alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal).
• Puede desencadenar parto pretérmino.

Diagnóstico

• Diagnóstico fundamentalmente clínico: Basado en los síntomas y signos.
• Ultrasonido: Puede mostrar un hematoma retroplacentario, pero su ausencia no descarta el diagnóstico. Útil para evaluar viabilidad fetal y descartar placenta previa.

Tratamiento

• Monitorización hemodinámica materna y fetal continua.
• Reposición de volumen y hemoderivados según necesidad.
• Finalización urgente del embarazo: Generalmente mediante cesárea si hay compromiso materno o fetal significativo o si el parto vaginal no es inminente. Si el feto ha fallecido o es muy prematuro y la madre está estable, se puede considerar el parto vaginal.

Fisiopatología

Ruptura de los vasos sanguíneos maternos en la decidua basal, lo que lleva a la formación de un hematoma que diseca y separa la placenta de la pared uterina.

Obesidad en el Embarazo

Enfermedad crónica, compleja y multifactorial caracterizada por un exceso de tejido adiposo que puede afectar negativamente la salud. En el contexto del embarazo, la obesidad pregestacional aumenta el riesgo de diversas complicaciones maternas y fetales.

Diagnóstico

• Índice de Masa Corporal (IMC) pregestacional:
• Sobrepeso: IMC 25-29.9 kg/m²
• Obesidad Clase I: IMC 30-34.9 kg/m²
• Obesidad Clase II: IMC 35-39.9 kg/m²
• Obesidad Clase III (Mórbida): IMC ≥ 40 kg/m²

Síntomas Asociados (Generales, no específicos del embarazo)

• Aumento de peso
• Cansancio, fatiga
• Disnea de esfuerzo
• Dolor articular

Manejo Durante el Embarazo

• Control de la ganancia de peso gestacional: Seguir las recomendaciones específicas según el IMC pregestacional (la ganancia recomendada es menor en mujeres con obesidad). No se recomienda la pérdida de peso durante el embarazo.
• Asesoramiento nutricional: Dieta equilibrada y saludable (ej. tipo DASH adaptada, mediterránea).
• Fomento del ejercicio: Actividad física moderada y regular, adaptada al embarazo.
• Vigilancia estrecha de complicaciones asociadas (diabetes gestacional, preeclampsia, macrosomía fetal).
• Nota: Fármacos como Liraglutida o Lorcaserina están generalmente contraindicados durante el embarazo.

Cuidados

• Lograr un peso saludable antes del embarazo es ideal.
• Monitorizar la ganancia de peso durante la gestación.
• Medir la circunferencia abdominal tiene menos utilidad que el seguimiento del IMC y la ganancia ponderal.
• Inducir hábitos de vida saludables (dieta y ejercicio).

Síndrome HELLP

Complicación grave de los trastornos hipertensivos del embarazo, principalmente de la preeclampsia severa. Es un acrónimo que describe sus características de laboratorio:

• Hemolysis (Hemólisis: destrucción de glóbulos rojos)
• Elevated Liver enzymes (Elevación de enzimas hepáticas: AST, ALT)
• Low Platelets (Plaquetopenia: recuento bajo de plaquetas)

Diagnóstico

• Pruebas de laboratorio:
• Hemograma completo: Buscar signos de hemólisis (esquistocitos en frotis de sangre periférica, bilirrubina elevada, LDH elevada) y plaquetopenia (< 100,000/mm³).
• Pruebas de función hepática: Elevación de AST y/o ALT (generalmente al menos el doble del límite superior normal).

Síntomas

• Dolor en epigastrio o hipocondrio derecho (cuadrante superior derecho del abdomen).
• Náuseas y vómitos (emesis).
• Cefalea.
• Malestar general.
• Trastornos visuales.
• Puede o no haber hipertensión severa.

Fisiopatología

Se considera una forma de microangiopatía trombótica sistémica, relacionada con la activación endotelial y la disfunción placentaria características de la preeclampsia severa. La lesión endotelial provoca activación plaquetaria, depósitos de fibrina en los capilares (causando hemólisis y daño hepático) y consumo de plaquetas.

Cuidados

• Hospitalización urgente en unidad de cuidados intensivos o de alta dependencia obstétrica.
• Estabilización materna: Control de la PA, prevención de convulsiones con sulfato de magnesio.
• Monitorización fetal continua (frecuencia cardíaca fetal).
• Transfusión de plaquetas si el recuento es muy bajo (< 20,000-50,000/mm³) o si hay sangrado activo o se planea cesárea.
• Finalización del embarazo: Es el tratamiento definitivo, independientemente de la edad gestacional, una vez estabilizada la madre.

Mastitis Puerperal

Inflamación del tejido mamario que ocurre comúnmente durante la lactancia, pudiendo ser infecciosa (generalmente bacteriana) o no infecciosa (inflamatoria por estasis de leche).

Síntomas

• Área localizada en el seno que está:
• Dolorosa
• Enrojecida (eritema)
• Caliente al tacto
• Edematosa (hinchada)
• Puede palparse una masa indurada y dolorosa.
• Síntomas sistémicos similares a la gripe: Fiebre (> 38.3°C), escalofríos, malestar general, dolores musculares.
• Congestión mamaria puede precederla.

Diagnóstico

• Principalmente clínico: Basado en los síntomas y la exploración física.
• Ultrasonido mamario: Útil si se sospecha un absceso (acumulación de pus) o si no hay mejoría con el tratamiento inicial.
• Cultivo de leche materna: Puede considerarse en casos recurrentes, graves o adquiridos en el hospital.
• La biopsia mamaria raramente es necesaria, se reserva para casos atípicos o sospecha de malignidad (ej. carcinoma inflamatorio).

Tratamiento (Mastitis Infecciosa)

• Antibióticos: Activos contra Staphylococcus aureus (causa más común). Opciones para pacientes no alérgicas a penicilina: Dicloxacilina (500 mg cada 6 horas) o Cefalexina (500 mg cada 6 horas) durante 10-14 días. Si se sospecha S. aureus resistente a meticilina (MRSA), considerar Clindamicina o Trimetoprim-sulfametoxazol.
• Analgésicos/Antiinflamatorios: Ibuprofeno o paracetamol para el dolor y la fiebre.

Tratamiento no Farmacológico (Fundamental)

• Vaciamiento eficaz y frecuente de la leche del seno afectado:
• Continuar amamantando (seguro para el bebé), empezando por el lado afectado si es tolerable.
• Si es muy doloroso amamantar, extraer la leche manualmente o con sacaleches.
• Aplicar calor húmedo: Antes de amamantar o extraer para facilitar el flujo de leche.
• Aplicar frío: Entre tomas para reducir el dolor y la inflamación.
• Masajes suaves: Desde la zona afectada hacia el pezón durante las tomas o extracciones.
• Reposo y adecuada hidratación para la madre.

Fisiopatología

Generalmente comienza con estasis de leche (bloqueo de un conducto lactífero o vaciamiento ineficaz), lo que provoca inflamación. Si las bacterias (a menudo de la piel o la boca del bebé) ingresan a través de grietas en el pezón y proliferan en la leche estancada, se desarrolla una infección.

DMG (Diabetes Mellitus Gestacional)

Intolerancia a los carbohidratos de severidad variable que comienza o se diagnostica por primera vez durante el embarazo.

Síntomas

Generalmente asintomática. Los síntomas clásicos de hiperglucemia (polidipsia -sed excesiva-, poliuria -aumento de la micción-, polifagia -hambre excesiva-, visión borrosa, fatiga) son infrecuentes.

Diagnóstico

• Cribado universal: Realizado entre las semanas 24-28 de gestación.
• Estrategia de dos pasos (común en EE.UU.):
• 1. Prueba de sobrecarga oral con 50g de glucosa (Test de O'Sullivan): Medir glucosa plasmática a 1 hora. No requiere ayuno. Si ≥ 130-140 mg/dL (umbral variable), proceder al paso 2.
• 2. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) diagnóstica con 100g de glucosa: Medir glucosa en ayunas, a 1h, 2h y 3h. Se requieren al menos dos valores elevados para el diagnóstico (criterios de Carpenter/Coustan o NDDG).
• Estrategia de un paso (recomendada por IADPSG/OMS):
• PTOG diagnóstica con 75g de glucosa: Medir glucosa en ayunas, a 1h y 2h. Se requiere un solo valor elevado para el diagnóstico (Ayunas ≥ 92 mg/dL, 1h ≥ 180 mg/dL, 2h ≥ 153 mg/dL).
• También se recomienda evaluar el riesgo o realizar una glucemia basal en la primera visita prenatal para detectar diabetes preexistente no diagnosticada.
• Nota: Métodos como medir glucosa 3 días en ayunas, glucosa central, EGO o BH no son estándar para el diagnóstico de DMG. La proteinuria y creatinina se usan para evaluar función renal o preeclampsia.

Tratamiento

• Primera línea: Modificaciones del estilo de vida:
• Terapia nutricional médica: Dieta específica para DMG, controlando la cantidad y tipo de carbohidratos, distribuida en varias comidas pequeñas.
• Ejercicio físico regular y moderado (ej. caminar 30 min/día).
• Monitorización de la glucosa capilar (automonitorización).
• Segunda línea (si no se alcanzan las metas glucémicas con estilo de vida): Farmacológico:
• Insulina: Es el tratamiento de elección, ya que no cruza la placenta.
• Metformina: Alternativa oral (ej. dosis inicial 500 mg, titular hasta 850-1000 mg dos veces al día). Cruza la placenta, seguridad a largo plazo aún en estudio.
• Gliburida (Glibenclamida): Otra opción oral, pero menos preferida por mayor riesgo de hipoglucemia neonatal y macrosomía.