Acta de Sesión Constitutiva de Mediación

N° expediente: ……………..

Fecha sesión: ……………….. Hora: ………….…

Lugar sesión: .....................................................................................

Identificación de las Partes

Apellidos: …………………………………………………………………………………………………….
Nombre: …………………………………………………………………… NIF: ………………………..
Dirección: ………………………………………………………………… Telf: ……………………….
Profesión: …………………………………………………………………. Telf: ……………………….
Estado civil: ……………………… Reg. Eco. Matr: …………………………………………….
1. Interviniendo en su propio nombre y derecho
2. Interviniendo en representación de …………………………………....................... ………………………………………………………………………………………………….

Mediador Designado por las Partes

Apellidos: ……………………………………………………………………………………………………..
Nombre: ……………………………………………………………………… NIF: ……………………..

Declaración de Voluntad y Aceptación del Procedimiento

Las partes manifiestan su deseo de iniciar y desarrollar voluntariamente el procedimiento de mediación, designando como mediador/a a ……………………………………………………………………….. y dando a este acto el carácter de sesión constitutiva de la mediación por la que asumen las obligaciones de ella derivadas, quedando sometidos a las disposiciones de la Ley 5/2012, de 6 de julio, de mediación en asuntos civiles y mercantiles.

Asimismo, y cumpliendo con lo establecido en la mencionada ley, exponen:

1. Que han asistido a una sesión informativa de la mediación en la que el mediador les informó de no estar incurso en ninguna causa que pudiera afectar a su deber de imparcialidad en relación con el conflicto planteado, de su profesión, formación y experiencia, de su deber de confidencialidad respecto al procedimiento de mediación y la documentación utilizada; así como de las características de la mediación, su coste, la organización del procedimiento y las consecuencias jurídicas del acuerdo que se pudiera alcanzar, así como del plazo para firmar el acta de la sesión constitutiva. En dicho acto, les ha exhibido la póliza de seguro de responsabilidad prevista por la mencionada ley. En particular, manifiestan que han sido informados por el mediador de su deber como partes de actuar conforme a los principios de lealtad, buena fe y respeto mutuo, el de no interponer contra las otras partes acción judicial o extrajudicial en relación con el objeto de esta mediación durante el tiempo en que se desarrolle ésta, con excepción de la solicitud de las medidas cautelares u otras medidas urgentes imprescindibles para evitar la pérdida irreversible de bienes y derechos, su deber de prestar colaboración y apoyo permanente a la actuación del mediador, manteniendo la adecuada deferencia hacia su actividad, la obligación de cumplir con lo acordado y la posibilidad de ejecutar forzosamente el acuerdo de mediación que, en su caso, se alcanzase.
2. Que el objeto del conflicto que se somete a mediación es: …………………………………………………………………………………………………
3. Que el programa de actuaciones de la mediación se fija en ………… (nº) sesiones, con una duración de …………… horas cada una. La duración del programa de mediación no podrá exceder de un total de …………… días, contados a partir de la presente; sin perjuicio de posibles ampliaciones acordadas por las partes o de que el acuerdo pueda alcanzarse sin necesidad de celebrar todas ellas.
4. Que el desglose de los gastos y coste de la mediación es:
   • Precio por sesión: ……………………………. Euros.
   • Honorarios del mediador: ……………….. Euros.
   • Honorarios del abogado: …………………. Euros.
   • Gastos de peritaje: ………………………….. Euros.
   El coste de la mediación corresponderá por partes iguales a las partes. Igualmente, corresponderá por partes iguales a las mismas, en el caso de que se precisen otros gastos no previstos, que puedan incrementar el coste de la mediación.
5. Que declaran la aceptación voluntaria de la mediación, asumiendo las obligaciones de ella derivadas.
6. Que las sesiones de la mediación se celebrarán en ………………………………………… y el procedimiento se desarrollará en castellano.

Cierre de la Sesión Constitutiva

La sesión constitutiva consta en la presente acta que es aprobada y firmada por todos, de la que se expiden ………. (nº) copias, que son entregadas a cada uno de los intervinientes.

Tratamiento de Datos Personales (LOPD)

En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que los datos personales que facilite se integrarán en un fichero responsabilidad del mediador con la finalidad de gestionar el servicio de mediación solicitado. Se informa asimismo que el mediador no comunicará los datos a terceros sin su consentimiento, salvo en aquellos casos previstos en la Ley. Se garantiza que los datos serán protegidos con la máxima privacidad y confidencialidad conforme a la normativa de protección de datos. El afectado puede ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición mediante comunicación escrita y acompañada de fotocopia del DNI, o documento equivalente, dirigida al mediador, C/ xxxxxxxxxx. Según el artículo 22 de la Ley 5/2012 de 6 de julio, de mediación en asuntos civiles y mercantiles con la documentación obtenida “se formará un expediente que deberá conservar y custodiar el mediador o, en su caso la institución de mediación, una vez terminado el procedimiento, por un plazo de cuatro meses”.