Accidente Cerebrovascular y Esclerosis Múltiple: Causas, Síntomas y Rehabilitación

Accidente Cerebrovascular (ACV)

El Accidente Cerebrovascular (ACV) se define como una alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas de duración igual o superior a 24 horas (si es isquémico) o que desencadenan la muerte. Se produce por la interrupción del flujo sanguíneo, lo que disminuye el aporte de oxígeno y nutrientes a las células cerebrales. Estas entran en un estado de hibernación, deteniendo su metabolismo y actividad. Si esta situación se mantiene, se produce la muerte celular.

Causas del ACV

• Aterotrombótica: Obstrucción de un vaso sanguíneo por un trombo.
• Lacunar: Obstrucción de una arteria por émbolos.
• Cardioembólico: Desprendimiento de un trombo que obstruye los vasos sanguíneos encefálicos.

Tipos de ACV

• Isquémico: Es el más común, pero presenta menor mortalidad. Se conoce como "Infarto cerebral" y se produce por la obstrucción de una arteria.
• Hemorrágico: Es menos común, pero más mortal. Se conoce como "Derrame cerebral" y se produce por la ruptura de una arteria. Es más común en hombres.

Síntomas del ACV

Compromiso de conciencia, náuseas, vómitos, cefaleas, convulsiones, alteraciones de la visión, déficit motor y sensitivo, trastornos del lenguaje, mareos, temblores, alteración de la marcha.

Áreas Cerebrales y sus Funciones

• Lóbulo frontal: Funciones ejecutivas, control motor, toma de decisiones y personalidad.
• Lóbulo parietal: Procesa información sensorial (tacto) y percepción del espacio.
• Lóbulo occipital: Procesamiento visual.
• Lóbulo temporal: Audición, lenguaje y memoria.
• Tronco encefálico: Funciones básicas como la respiración, ritmo cardíaco, etc.
• Cerebelo: Coordina el movimiento, equilibrio y postura.

Arterias Cerebrales y sus Efectos

• Arteria Cerebral Anterior: Irriga el lóbulo frontal y la parte superior del parietal, incluyendo la corteza motora primaria y sensorial. Su afectación puede causar impulsividad, trastornos de alerta, cambios de humor, personalidad y desinhibición.
• Arteria Cerebral Media: Es la más grande y suministra sangre a gran parte del cerebro, incluyendo la corteza motora primaria, el área de Broca (del habla), y áreas asociadas a la audición y visión. Su afectación puede causar alteraciones del lenguaje, desorientación, problemas de memoria y funciones ejecutivas.
• Arteria Cerebral Posterior: Irriga la parte posterior del cerebro, incluyendo el lóbulo occipital (crucial para el procesamiento visual), parte del lóbulo temporal y el tálamo (involucrado en la percepción sensorial y la memoria). Su afectación puede causar alteraciones de la memoria visual y verbal, y desorientación espacial.

Condiciones Relacionadas

• Trombosis: Formación de un coágulo en una vena profunda, generalmente a nivel de la cadera, pies o piernas. Síntomas: hinchazón, dolor, sensación de calor y cambio de color.
• Aneurisma: Considerado un "pre-ACV". Es una condición congénita que ocurre cuando hay una zona debilitada en la pared de un vaso sanguíneo, donde se acumula sangre. Síntomas: desorientación, náuseas y visión borrosa.

Fases del ACV

• Fase Inhibitoria (Flácida): Se inicia la rehabilitación con el objetivo de mejorar la funcionalidad.
• Fase Excitatoria (6-8 meses): Aparece la espasticidad (músculos rígidos y tensos).
• Fase de Normo-excitabilidad (desde los 8 meses): El objetivo es mantener la funcionalidad alcanzada.

Esclerosis Múltiple (EM)

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune, inflamatoria y desmielinizante (pérdida de mielina) que afecta al sistema nervioso central (SNC), impactando las funciones cognitivas, emocionales, motoras, sensoriales o visuales. Puede mejorar o estabilizarse mediante tratamiento, pero no tiene cura. Es más común en mujeres jóvenes adultas, posiblemente debido a diferencias hormonales, genéticas, exposiciones sociales, ambientales y estilos de vida.

La etiología es desconocida, pero se consideran factores ambientales como clima frío, humedad, dieta, carencia de vitamina D, y factores genéticos como el tabaquismo y la exposición a algunos virus que afecten el sistema inmunitario.

Síntomas de la EM

Sensoriales: Parestesia (adormecimiento, hormigueo), hipoestesia (disminución de la sensibilidad). Visuales: Visión doble. Otros síntomas incluyen fatiga, deterioro cognitivo, depresión, ansiedad, humor inestable, disfagia, debilidad, espasmos, incontinencia, diarrea o estreñimiento, frecuencia o retención urinaria.

También se produce atrofia cerebral, una disminución del tamaño del cerebro. Si hay más de 9 lesiones (infratentoriales o medulares), el pronóstico de la enfermedad es peor.

Localizaciones más frecuentes de las lesiones: Periventricular, yuxtacortical, infratentorial y medular.

Clasificación de la EM

• Remitente Recurrente (EMRR): Es la forma más común. Se caracteriza por brotes o recaídas seguidos de un período (corto o largo) sin ataques clínicos (remisiones), donde los síntomas pueden desaparecer o continuar y volverse permanentes. Durante este período, la enfermedad no avanza a menos que no se adhiera al tratamiento.
• Secundaria Progresiva (EMSP): Después de un tiempo con EMRR, las recaídas disminuyen y los síntomas continúan progresivamente. Puede ser activa (con recaídas) o no activa (con progresión, acumulación de discapacidad, con o sin recaídas, o sin progresión).
• Primaria Progresiva (EMPP): Es la forma más grave, ya que la enfermedad progresa gradualmente y empeora sin recaídas. Las funciones neurológicas empeoran o la discapacidad se acumula desde el inicio de los síntomas. El 15% de las personas con EM tienen este diagnóstico.

Escala Expandida del Estado de Discapacidad (EDSS): Es evaluada por un neurólogo y valora del 1 al 10 la movilidad de las extremidades, coordinación, habla, deglución, agudeza visual y cálculo matemático.

Terapia Ocupacional (TO) en EM: Se enfoca en la fatiga, síntomas motores, sensitivos, cognitivos, afectivos y en el uso de ayudas técnicas y adaptaciones.

Extremidad Superior Pléjica

Hemiparesia: Parálisis parcial en un lado del cuerpo que afecta brazos, piernas y músculos faciales. Más del 85% de los pacientes experimentan hemiparesia después de un ACV, resultando en un deterioro de la función del miembro superior. Una gran mayoría experimenta limitaciones funcionales de la extremidad superior de 3 a 6 meses después del evento agudo.

Objetivos de la Terapia Ocupacional en la Extremidad Superior Pléjica

Mejorar la funcionalidad, promover la inclusión de la extremidad parética en actividades cotidianas, mantener el equilibrio de las estructuras biomecánicas, favorecer un óptimo posicionamiento y educar a familiares y equipo.

Intervención en el Brazo Parético

• Primera Etapa: Posicionamiento (para evitar la acumulación de líquido o inflamación, se mantiene la muñeca más alta que el codo y este a la altura del hombro, uso de palmetas de reposo, posicionamiento en cama con almohadas), activación sensoriomotora (movilizar) y educación a la familia y equipo (prevención de lesiones, educación en transferencias y actividades de la vida diaria básica, AVDB).
• Segunda Etapa: Modulación del tono (rangos amplios de movimiento y lentos, patrones de movimiento contrarios a los que produce la espasticidad, carga y transferencia de peso, graduar el esfuerzo), actividades orientadas a la tarea, vendaje neuromuscular, terapia restrictiva, movilización/ejercicios activos asistidos, AVDB, terapia en espejo, apoyo ortésico. Masajes: enfocarse en el vientre muscular, no tocar tendones, ambiente agradable con la menor cantidad de estímulos sensoriales. El uso de pelota puede aumentar el patrón flexor.
• Tercera y Cuarta Etapa: Medidas compensatorias, cambio de lateralidad (desarrollo progresivo de habilidades de manipulación como agarres y pinzas, con el objetivo de mejorar la funcionalidad, aumentar las destrezas y favorecer habilidades bimanuales), ayudas técnicas (modelo rehabilitador) y reinserción laboral.

Otros Tipos de Parálisis

• Monoplejía: Parálisis limitada a una extremidad o área del cuerpo.
• Diplejía: Parálisis que afecta a partes simétricas del cuerpo.
• Hemiplejia: Parálisis de todo un lado del cuerpo.
• Tetraplejia: Parálisis que afecta las cuatro extremidades.

Traumatismo Encefalocraneano (TEC)

El Traumatismo Encefalocraneano (TEC) es una lesión física o deterioro funcional del contenido craneal, producido como consecuencia de un intercambio brusco de energía mecánica entre el conjunto encéfalo-craneano y un agente traumático. Como resultado, se produce una alteración a nivel anatómico y/o funcional del encéfalo en forma precoz o tardía, permanente o transitoria.

Etiología del TEC

Accidentes de tránsito, caídas de altura, deportes, agresión física, accidentes en el hogar o trabajo, disparos, heridas.

Fisiopatología del TEC

• Lesión Primaria (Injuria): Golpe, daño inmediato al trauma (primeras horas).
• Lesión Secundaria: Daño posterior al golpe, que se puede evitar a través del tiempo de reacción y el manejo.

Isquemia: Término o interrupción del flujo sanguíneo.

Edema Cerebral: Acumulación de líquido en el tejido cerebral que provoca inflamación. Para esto, se debe descomprimir.

Ambas condiciones pueden provocar hipertensión craneal, una afección que se produce cuando hay presión dentro del cráneo.

Epidemiología del TEC

Es la causa más frecuente de mortalidad a nivel escolar por caídas. Es uno de los mayores problemas de salud pública, comparable en frecuencia anual al ACV, y después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. También genera un alto costo por hospitalizaciones, recursos e insumos. Se considera la primera causa de muerte y discapacidad en la población menor de 45 años, y es más común en hombres. Otro factor es el nivel socioeconómico bajo (por el acceso a medidas de seguridad y factores socioculturales). Las alteraciones psiquiátricas y cognitivas también influyen, como la reacción frente a una caída, autolesiones, conciencia de enfermedad o daño, no identificar situaciones de riesgo y el uso de fármacos.

Síntomas del TEC

• Graves: Cambio en la lucidez mental y conciencia, crisis epilépticas o convulsiones, debilidad muscular, confusión, pérdida de conocimiento, vómitos, pupilas desiguales, movimientos oculares inusuales y anomalías en la marcha.
• Leves: Alteración de la conciencia (somnolencia, dificultad para despertar), confusión, dolor de cabeza, pérdida de conocimiento, problemas de memoria o amnesia, náuseas y vómitos, ver luces y sensación de haber perdido períodos de tiempo.

Evaluación Prehospitalaria del TEC

Primer hito: Manejo de la vía aérea, estabilización del paciente, ventilación, circulación y control de hemorragias, reanimación.

Escala de Glasgow: Evalúa el estado de conciencia, presión arterial, traslado en el menor tiempo posible, frecuencia respiratoria y temperatura corporal. Mide la apertura ocular, respuesta motora y verbal. Se clasifica en leve (13-14), moderado (9-12) y severo (menor a 8, TEC grave).

Tratamiento del TEC

Manejo quirúrgico, neurocrítico (equilibrio metabólico con alimentación, manejo del dolor, mantener normotermia, normoglucemia, manejo de convulsiones) y kinesioterapia.

Rehabilitación del TEC Grave

Rehabilitación temprana, hospitalaria y basada en la comunidad post-aguda.

La recuperación neuropsicológica depende de la etiología, cómo fue la lesión, la gravedad y localización, así como de la edad, nivel intelectual y factores genéticos.

Problemáticas Asociadas al TEC

El TEC tiene una elevada incidencia en la población laboralmente activa y causa déficit cognitivo (atención, memoria, enlentecimiento) y trastornos emocionales como aislamiento social, irritabilidad, frustración y depresión, dificultando la readaptación social y laboral.

Evaluación de Terapia Ocupacional en el TEC

• Nivel de Funcionamiento Cognitivo del Rancho de los Amigos: Evalúa la evolución cognitiva de una persona con daño cerebral (8 niveles).
• Evaluación Cognitiva de Terapia Ocupacional: Considera 4 áreas: orientación, percepción, organización visomotora y operaciones racionales.
• Niveles Cognitivos de Allen: Evalúan la capacidad de seguir instrucciones, resolver problemas y aprender.

Objetivos de la Terapia Ocupacional en el TEC

• Largo plazo: Independencia en AVDB, trabajo y ocio.
• Corto plazo: Tratamiento reevaluado. Se abordan aspectos motores, cognitivos, de comunicación, deglución, laborales e inclusión social.