Abordaje Integral del Síndrome Diarreico Agudo en Atención Primaria: Diagnóstico y Terapia

Síndrome Diarreico Agudo en Atención Primaria

El Síndrome Diarreico se define como el aumento del número, volumen o fluidez de las deposiciones de un individuo en relación con su hábito intestinal normal.

• Diarrea Aguda: duración inferior a 3 semanas.
• Diarrea Crónica: duración superior a 3 semanas.

Este es un problema sanitario importante debido a su alta morbilidad y mortalidad, y es la segunda causa de absentismo laboral y escolar.

Etiología y Causas del Síndrome Diarreico

Existen múltiples causas. El diagnóstico etiológico de entrada es a menudo imposible e innecesario. Las causas principales se clasifican en:

1. Vírica: Virus Norwalk, Rotavirus, Adenovirus, Herpes, Hepatitis vírica, Mononucleosis, VIH.
2. Parasitaria: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isospora belli, Blastocystis hominis.
3. Tóxica: Hongos, toxinas (pescado/marisco), metales pesados, botulismo, glutamato monosódico.
4. Bacteriana: Staphylococcus aureus, Clostridium sp, Escherichia coli, Vibrio cholerae, Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Yersinia sp.
5. Yatrógena (Farmacológica): Laxantes, antibióticos (amoxicilina-clavulánico), antihipertensivos (betabloqueantes), Indometacina, digital, teofilina, cafeína, alcohol, antiácidos, metformina.
6. Otras: Diverticulitis, impactación fecal, isquemia intestinal, Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), Síndrome de malabsorción, alergia alimentaria, carcinoma de colon, apendicitis.

Aspectos Microbiológicos

El diagnóstico etiológico solo se logra en el 25% de los casos. La distribución aproximada es:

• 58% Bacterianas (principalmente Salmonella y Campylobacter).
• 23% Parasitarias (principalmente Giardia lamblia).
• 18% Víricas (principalmente Rotavirus y Adenovirus).

Mecanismos de Producción de la Diarrea

1. Mecanismo Toxigénico: Diarrea Secretora o Acuosa

Se produce a nivel del intestino delgado (ID) y genera un cuadro secretor. Sus características son:

• Diarreas abundantes y acuosas.
• Escaso dolor abdominal.
• Generalmente no hay fiebre.
• Riesgo de deshidratación.

Gérmenes asociados: Vibrio cholerae, E. coli enteropatógeno, S. aureus, Clostridium perfringens, Rotavirus, Virus Norwalk, Cryptosporidium, G. lamblia, Isospora belli.

2. Mecanismo Invasivo: Diarrea Inflamatoria o Disenteriforme

Se produce a nivel del colon y genera un síndrome disenteriforme. Sus características son:

• Deposiciones frecuentes y escasas.
• Heces con moco, sangre y leucocitos.
• Fiebre.
• Dolor abdominal cólico.
• Tenesmo rectal.

Gérmenes asociados: Salmonella sp, Shigella, E. coli enteroinvasivo, Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocolítica, Campylobacter, Entamoeba.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la historia clínica y la exploración física.

Anamnesis

• Antecedentes: Familiares (A.F.), Personales (A.P.) y factores predisponentes.
• Enfermedad actual: Síntomas iniciales, antecedentes similares, medicación habitual, hábitos sexuales, viajes recientes.

Exploración Física

• Valoración general (Frecuencia Cardíaca, Tensión Arterial, Temperatura).
• En niños: Exploración ORL (Otorrinolaringológica), abdomen.
• Valoración del tacto rectal.

Pruebas Complementarias (PPCC)

De entrada, no suelen precisarse. Se solicitan si se sospecha Diarrea Aguda (DA) grave o si no hay mejoría:

• Si se sospecha DA grave: Parásitos en heces, coprocultivo y Sangre Oculta en Heces (SOH) seriados.
• Si no hay mejoría en 7 días: SOH, parásitos en heces y coprocultivo seriados, leucocitos en heces.

Tratamiento

1. Reposición de Líquidos y Medidas Dietéticas

La rehidratación oral es la base del tratamiento, salvo en casos graves que requerirán vía intravenosa (IV).

• Se deben usar líquidos orales con glucosa y electrolitos (solución hiperosmolar).
• Limonada alcalina casera: 2 litros de agua, 7 limones, 1 cucharada de sal, 1 cucharada de bicarbonato, 4 de azúcar.
• Debe evitarse el consumo de alimentos con lactosa.
• Vómitos que no ceden: Puede utilizarse metoclopramida.
• Dolor abdominal: Evitar los espasmolíticos. Si es necesario, usar paracetamol o metamizol.

2. Fármacos Antidiarreicos

En general, son innecesarios. Si se sospecha DA grave, no deben administrarse fármacos antimotilidad ni astringentes (están contraindicados en niños y en DA invasiva).

1. Loperamida: Inhibe el peristaltismo y la secreción gastrointestinal (GI), y aumenta el tono del esfínter anal. Usar en DA no grave cuando la reposición de líquidos no es suficiente.
2. Difenoxilato: Mismo mecanismo de acción, pero con más efectos secundarios.
3. Fosfato de aluminio: Efecto astringente. Administrar cuando se sospeche que el origen es una toxina.
4. Sucralfato: Antiulceroso con efecto astringente. Mínima absorción.
5. Derivados de Tanino: Efecto astringente.

3. Antibióticos

Inicialmente, los antibióticos no están indicados. Se reservan para cuando el coprocultivo es positivo (dando el adecuado) o se emplean de forma empírica en las siguientes situaciones, siempre previa toma de coprocultivo:

• Cuadro séptico.
• Diarrea inflamatoria con sospecha de Shigella o E. coli enteroinvasivo.
• Factores de riesgo (inmunosupresión, comorbilidades).
• Sospecha de DA grave.

Antibiótico Ideal

Debe ser de administración oral (v.o.), absorbible, activo frente a la mayoría de gérmenes y preservar la flora saprófita del colon. Las Quinolonas (norfloxacino y ciprofloxacino) son la primera elección, aunque están contraindicadas en edad de crecimiento articular, embarazo o lactancia. Alternativas: amoxicilina-clavulánico, cotrimoxazol.

Tratamiento según Agente Causal

Criterios de Derivación Hospitalaria

Se debe derivar al hospital cuando existan signos de gravedad:

• Deshidratación severa.
• Diarrea invasiva.
• Hipo o hipertermia.
• Hipotensión, taquicardia, taquipnea.
• Leucocitosis o leucopenia.
• Alteraciones de la coagulación (petequias).
• No resolución en 7 días.
• Rectorragia importante.
• Edad avanzada o enfermedad subyacente grave.
• Vómitos refractarios.

Consejos Generales a Viajeros

Para prevenir el síndrome diarreico, se recomienda:

• Lavar cuidadosamente frutas y verduras.
• Consumir bebidas embotelladas.
• Pelar la fruta personalmente; si hay duda, no consumirla.
• Consumir carnes y pescados muy cocidos o cocinados.
• Vigilar el agua de los cubitos de hielo.
• Realizar un lavado de manos frecuente y adecuado.