Abordaje Integral de Patologías Ginecológicas e Infecciones de Transmisión Sexual

Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP)

Diagnóstico

Para el diagnóstico de SOP, es fundamental descartar otras causas que puedan provocar síntomas similares. Los criterios diagnósticos incluyen:

• Oligoanovulación o anovulación crónica.
• Hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acné severo, alopecia androgénica) o bioquímico (niveles elevados de andrógenos).
• Presencia de ovarios poliquísticos en la ecografía (12 o más folículos de 2-9 mm en cada ovario y/o volumen ovárico > 10 mL).

Laboratorio

Los exámenes de laboratorio recomendados para el diagnóstico y seguimiento incluyen:

• Testosterona libre.
• Índice de Andrógenos Libres (> 5).
• Relación FSH/LH (> 2).
• Androstenediona.
• Progesterona.
• SHBG (Globulina Fijadora de Hormonas Sexuales).
• PRL (Prolactina).

Manejo

El manejo del SOP es multidisciplinario y se enfoca en el control de los síntomas y la prevención de complicaciones:

• Cambios en los hábitos de vida: Dieta saludable y ejercicio regular.
• Medicamentos:
  • Sensibilizadores de insulina (ej., metformina).
  • Antiandrógenos.
  • Inductores de ovulación (para pacientes que buscan embarazo).
  • Anticonceptivos Orales Combinados (ACO) con 15 a 35 mcg de etinilestradiol.

Vaginosis Bacteriana

Diagnóstico

Se caracteriza por:

• Flujo vaginal abundante, fino, blanquecino, con olor a pescado (especialmente después del coito) y sin grumos.
• Ardor, picazón e inflamación de la mucosa vaginal.

Laboratorio

El diagnóstico se confirma con la presencia de dos o más de los siguientes criterios (criterios de Amsel):

• Flujo vaginal compatible.
• Prueba de KOH al 10% o prueba de aminas positiva (olor a pescado).
• pH vaginal > 4.5.
• Presencia de células clave (clue cells) al microscopio.

El Test de Nugent es un método de puntuación microscópica que evalúa la flora vaginal: una puntuación de 0-3 es normal, 4-6 es intermedia y 7-10 es indicativa de vaginosis bacteriana.

Tratamiento

• Metronidazol:
  • 500 mg vía oral (VO) cada 12 horas por 7 días.
  • Óvulos de 500 mg cada 24 horas por 5 a 7 días.
• Clindamicina:
  • Óvulos de 100 mg.
  • Crema vaginal al 2%.

Candidiasis Vaginal

Diagnóstico

Se presenta con:

• Flujo vaginal blanco, grumoso (similar a requesón), sin mal olor.
• Disuria (dolor al orinar).
• Prurito (picazón) intenso.
• Edema (hinchazón) vulvovaginal.

Laboratorio

El diagnóstico se realiza mediante:

• Examen en fresco con microscopio, utilizando hidróxido de potasio (KOH) al 10% para visualizar hifas y esporas.

Tratamiento

• Fluconazol: 150 mg VO en dosis única.
• Itraconazol: 200 mg VO cada 12 horas (dosis y duración varían según la severidad).
• Clotrimazol: Óvulo de 500 mg en dosis única.
• Nota: El Tinidazol está contraindicado en el primer trimestre del embarazo.

Trichomoniasis

Diagnóstico

Los signos y síntomas incluyen:

• Leucorrea (flujo vaginal).
• Descarga vaginal mucopurulenta, amarillo-verdosa, con mal olor.
• Sangrado anormal (especialmente postcoital).
• Cérvix en fresa (aspecto punteado y eritematoso del cuello uterino).

Laboratorio

Los métodos diagnósticos son:

• Examen en fresco (observación de trofozoítos móviles).
• Cultivo.
• TAAN (Amplificación de Ácidos Nucleicos, como PCR).

Tratamiento

• Metronidazol por vía oral y/o vía local.
• Nota: Contraindicado en el primer trimestre del embarazo.

Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP)

Diagnóstico

Los criterios diagnósticos incluyen:

• Dolor a la palpación del fondo uterino.
• Dolor a la movilización cervical.
• Flujo anormal o descarga vaginal.
• Temperatura corporal > 38.5°C.
• Leucocitosis > 10,000/mm³.

Laboratorio e Imagenología

• Hemograma completo.
• Pruebas para VIH.
• PCR (Proteína C Reactiva) y VSG (Velocidad de Sedimentación Globular).
• Pesquisa de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS).
• Ecografía transvaginal.
• Laparoscopía exploratoria (en casos seleccionados).

Tratamiento

Se basa en un esquema antibiótico que cubra Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y anaerobios:

• Ceftriaxona: 500 mg vía intramuscular (IM) o intravenosa (IV) en dosis única.
• Seguido de Doxiciclina: 100 mg VO cada 12 horas por 14 días.
• Y Metronidazol: 500 mg VO cada 12 horas por 14 días.

Herpes Genital

Diagnóstico

La infección por herpes genital se caracteriza por:

• Incubación: 2 a 20 días.
• Resolución de las heridas: 10 a 14 días.
• Síntomas: Prurito y dolor en la zona afectada.
• Lesiones: Placa de erupción con vesículas que evolucionan a úlceras.

Laboratorio

Los métodos diagnósticos incluyen:

• Test de Tzanck: Identifica el efecto citopatogénico viral.
• Serología: Detección de anticuerpos IgG e IgM en suero.
• PCR: En lesiones activas, para una detección más sensible y específica del virus.
• Cultivo viral: Considerado el estándar de oro para el diagnóstico.

Tratamiento

El tratamiento antiviral ayuda a controlar los brotes y reducir la frecuencia:

• Aciclovir: 400 mg VO (dosis y frecuencia varían según el brote o supresión).
• Valaciclovir: 1 g VO (dosis y frecuencia varían según el brote o supresión).

Seguimiento

• El seguimiento se realiza hasta la remisión de los síntomas.
• Es crucial evitar las relaciones sexuales durante la etapa aguda de las lesiones.
• La ausencia de síntomas no significa que el virus no esté presente o que no se pueda contagiar.

Linfogranuloma Venéreo

Diagnóstico

Causado por serovares específicos de Chlamydia trachomatis. El diagnóstico se realiza mediante:

• Inmunofluorescencia indirecta.
• TAAN (Amplificación de Ácidos Nucleicos) para Chlamydia trachomatis.

Tratamiento

• Doxiciclina: 100 mg VO cada 12 horas por 21 días.
• Azitromicina: 1 g VO semanal por 3 semanas.
• Tetraciclina: 500 mg VO cada 6 horas por 21 días.

Seguimiento

• Hasta la resolución completa de los síntomas y signos.
• Los contactos sexuales de los últimos 30 días deben ser citados a control y evaluados.

Sífilis

Diagnóstico

Causada por la bacteria Treponema pallidum. El diagnóstico se basa en exámenes treponémicos y no treponémicos.

Sífilis Primaria (S1)

Diagnóstico

• Test serológico no treponémico reactivo (VDRL/RPR).
• Test serológico treponémico reactivo (MHA-TP/FTA-Abs).
• Microscopía de campo oscuro o Inmunofluorescencia Directa (IFD) de la lesión.

Manifestaciones Clínicas

• Chancro primario: Lesión indolora que desaparece espontáneamente en 3 a 8 semanas.
• Adenopatía regional (ganglios linfáticos inflamados cerca del chancro).
• Habitualmente, los exámenes no treponémicos son reactivos.

Sífilis Secundaria (S2)

Incubación y Diseminación

• Incubación: 6 a 12 meses después de la infección inicial.
• Etapa de diseminación hematógena.

Diagnóstico y Manifestaciones Clínicas

• Síntomas similares a la gripe (fiebre, malestar general).
• Rash cutáneo (erupción) generalizado, a menudo en palmas y plantas.
• Linfadenopatía generalizada.
• Lesiones mucosas (parches mucosos).
• Compromiso de faneras (pelo y uñas) y hepatoesplenomegalia.

¡ALTAMENTE CONTAGIOSO!

Laboratorio

• Test serológicos no treponémicos reactivos (títulos > 1:4).
• Test serológicos treponémicos (MHA-TP/FTA-Abs) reactivos.
• Demostración de Treponema pallidum en muestra clínica mediante microscopía de campo oscuro.

Sífilis Terciaria (S3)

No transmisible. La sífilis terciaria es la etapa destructiva de la enfermedad, que se manifiesta muchos años después de la infección primaria.

Manifestaciones Clínicas

• Gomas sifilíticos: Lesiones granulomatosas características de la sífilis tardía. Pueden ser de tres tipos:
  • Cutáneos.
  • Mucosos.
  • Óseos.
• Compromiso cardiovascular (aneurisma aórtico, aortitis sifilítica).
• Neurosífilis (ver sección específica).

Diagnóstico

• Cuadro clínico compatible.
• Test treponémico y no treponémico reactivos.
• Radiología y estudio cardiovascular compatibles.
• Biopsia confirmatoria en los casos que lo ameriten según los signos clínicos.

Sífilis Gestacional y Congénita (SG)

La sífilis en el embarazo es una urgencia médica, ya que se trata de una enfermedad infecciosa sistémica con alto riesgo de transmisión hacia el feto/neonato.

Complicaciones

• Aborto espontáneo en el 25% de los casos.
• Muerte fetal (mortinato) en el 25% de los casos.
• Alta probabilidad de sífilis congénita en el 50% de los casos.

Tamizaje en Gestantes

1. Primer examen: Al ingreso al control prenatal.
2. Segundo examen: A las 24 semanas de gestación.
3. Tercer examen: Entre las 32 y 34 semanas de gestación.
4. Cuarto examen: Al parto o en el puerperio inmediato.

Caso Probable de Sífilis en Gestante

• Serología no treponémica reactiva en gestante, debiendo realizarse tratamiento inmediato, independientemente de la dilución.
• Pareja con VDRL o RPR reactivo.

El hallazgo de serología no treponémica reactiva en la mujer al momento del parto o aborto, sin historia de sífilis previa, debe ser considerada sífilis presunta.

Toda gestante mayor de 24 semanas con sospecha diagnóstica de sífilis secundaria (serología no treponémica reactiva y manifestaciones clínicas compatibles) con primera dosis de tratamiento administrada, debe ser derivada dentro de las 24 horas a la urgencia del Servicio de Obstetricia y Ginecología definido en la red pública y privada, para evaluación de la unidad feto-placentaria.

Tratamiento en Gestantes

Toda gestante con serología reactiva a cualquier dilución debe recibir un tratamiento inicial (primera dosis) en el centro de salud donde se realiza el control del embarazo, con Penicilina Benzatínica 2.400.000 UI por vía intramuscular.

Seguimiento en Gestantes

• Debe realizarse seguimiento serológico con examen no treponémico (VDRL o RPR) mensual hasta el parto en la gestante tratada, para detectar una posible reinfección.
• Toda mujer atendida por causa de parto o pérdida reproductiva (aborto o muerte fetal) debe ser testeada para sífilis con VDRL/RPR, y no puede ser dada de alta sin conocer su resultado serológico.
• Una gestante adecuadamente tratada es aquella que recibió tratamiento con Penicilina Benzatínica 2.400.000 UI, cuya última dosis fue al menos 1 mes antes del parto y que presenta una disminución de 2 o más diluciones en la serología no treponémica al mes de finalizado el tratamiento.

Neurosífilis

Se puede manifestar en cualquiera de las etapas de la sífilis y consiste en el compromiso del sistema nervioso central (SNC) por Treponema pallidum. La neurosífilis puede ser asintomática, sin manifestaciones clínicas pero con alteraciones en el líquido cefalorraquídeo.

Indicación de Punción Lumbar

(El documento original no especifica las indicaciones, pero se mantiene la sección como encabezado).

Tratamiento

Sífilis Primaria, Secundaria y Latente Precoz

• Pacientes no alérgicos a la penicilina: Penicilina Benzatínica 2.400.000 UI intramuscular semanal durante 2 semanas consecutivas.
• Pacientes alérgicos a la penicilina (excepto gestantes):
  • Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 15 días.
  • Tetraciclina 500 mg VO cada 6 horas por 15 días.

Sífilis Latente Tardía y Sífilis Cardiovascular

• Pacientes no alérgicos a la penicilina: Penicilina Benzatínica 2.400.000 UI intramuscular semanal durante 3 semanas consecutivas.
• Pacientes alérgicos a la penicilina (excepto gestantes):
  • Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 30 días.
  • Tetraciclina 500 mg VO cada 6 horas por 30 días consecutivos.

Neurosífilis

• Pacientes no alérgicos a la penicilina: Penicilina G Sódica 3.000.000 a 4.000.000 UI intravenosa (IV) cada 4 horas por 14 días consecutivos.
• Pacientes alérgicos a la penicilina (excepto gestantes):
  • Doxiciclina 200 mg VO cada 12 horas por 28 días consecutivos.
  • Ceftriaxona 2 g intramuscular (IM) o intravenosa (IV) cada 24 horas por 14 días consecutivos.

Seguimiento

A toda persona tratada por sífilis, en cualquier etapa, debe realizarse seguimiento serológico con test no treponémico cuantitativo en los meses 1°, 3°, 6° y 12° post-tratamiento.

Nota: La manifestación clínica del chancro primario desaparece en 3 a 8 semanas.

VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana)

Medicamentos (Profilaxis Pre-Exposición - PrEP)

La PrEP es una terapia combinada de los antirretrovirales Tenofovir/Emtricitabina que se toman vía oral.

Modo de Uso

• Uso Diario: Un comprimido al día.
• Uso por Demanda (para relaciones sexuales anales):
  • 2 comprimidos, 2 a 24 horas antes de la relación sexual.
  • 1 comprimido a las 24 horas de la primera dosis.
  • 1 comprimido a las 48 horas de la primera dosis.

VIH-SIDA y Embarazo

La transmisión vertical del VIH se produce en un 35% de los casos durante el embarazo y aproximadamente en un 65% durante el parto. La lactancia materna agrega un riesgo adicional de 14% hasta un 29%.

Tamizaje en Gestantes

• Test de ELISA en dos oportunidades:
  • Al ingreso prenatal.
  • En el tercer trimestre.
• En caso de serología desconocida en el trabajo de parto: Test rápido visual.

Atención de Gestantes VIH (+)

• Derivación a Centro de Diagnóstico y Tratamiento (CDT) y Atención de Referencia Obstétrica (ARO).
• Trabajo multidisciplinario.
• Exámenes de seguimiento:
  • Recuento de CD4 y Carga Viral (CV).
  • Genotipificación (para evaluar resistencia a antirretrovirales).
• Determinar vía de parto según recuento de CD4 y carga viral a las 34 semanas de gestación.