Abordaje Integral de la Parálisis Cerebral: Deformidades, Tratamientos y Comorbilidades

Abordaje Integral de la Parálisis Cerebral: Deformidades, Tratamientos y Comorbilidades

Luxación de Cadera en Parálisis Cerebral

La incidencia global de luxación de cadera en pacientes con parálisis cerebral es de un 59%, y aproximadamente la mitad de los pacientes presentan dolor. El desequilibrio muscular causado por la espasticidad es la principal causa de la luxación, de manera que el riesgo de subluxación aumenta de forma lineal en concordancia con el nivel de la Clasificación del Sistema de Función Motora Gruesa (GMFCS), siendo insignificante en el nivel I y casi universal en el V.

Los pacientes deambulantes con GMFCS de niveles I y II presentan deformidades progresivas que afectan a la marcha, pero rara vez llegan a la luxación. Los pacientes no deambulantes de niveles III, IV y V son de alto riesgo. En las formas hemipléjicas, el patrón tipo IV de Winner puede desarrollar a la larga una subluxación de la cadera muy incapacitante.

El tratamiento quirúrgico de la cadera debe ser considerado cuando el índice de migración de Reimers supere el 30%, con mejores resultados cuando la cirugía es precoz.

Los tratamientos quirúrgicos se suelen agrupar en:

• Preventivos: sobre tejidos blandos músculo-tendinosos.
• Reconstructivos: sobre huesos (reconstrucciones femorales y/u osteotomías pélvicas).
• Paliativos o de salvamento: resecciones femorales proximales.

Las intervenciones sobre tejidos blandos que se realizan con más frecuencia son sobre aductores, iliopsoas e isquiotibiales. Se precisa un seguimiento a largo plazo para determinar recurrencias y la posible necesidad de cirugías óseas.

La cirugía más habitual de la subluxación de cadera es la osteotomía proximal femoral para la deformidad en valgo, combinada con la liberación de tejidos blandos. La mayoría de los malos y regulares resultados se ven en las tetraparesias. Tras la cirugía, habitualmente se inmoviliza a los pacientes con un yeso pelvipédico durante al menos 6 semanas. Los problemas secundarios pueden ser úlceras de decúbito, fracturas a la retirada del yeso y complicaciones técnicas relacionadas con la osteosíntesis. La cadera luxada artrósica y evolucionada tiene diversas opciones terapéuticas, entre las que se incluye la artroplastia.

Deformidades de Tobillos y Pies en Parálisis Cerebral

El equino puro, el equino-plano-valgo y el equino-cavo-varo son las deformidades más frecuentes en la parálisis cerebral, afectando globalmente a la bipedestación, la postura y la marcha y, específicamente, a la estabilidad postural y al despegue en la fase de balanceo. Las dos deformidades más frecuentemente asociadas son el tobillo valgo y el hallux valgus.

Aunque el pie y el tobillo no pueden considerarse de forma aislada del resto de la extremidad inferior, en los niveles GMFCS I, II y III la intervención terapéutica debe comenzar tan pronto como el problema se haga evidente, con estiramientos e inyecciones de toxina botulínica en gemelo-sóleo o gastrocnemio (si existe flexión de rodilla durante el apoyo o no se tolera la ortesis de tobillo-pie a pesar de una dorsiflexión conservada). Los yesos seriados o vendajes de fibra de vidrio se utilizan para aumentar el rango dorsiflexor reducido, y las ortesis en termoplástico se usan para mantenerlo.

La cirugía ortopédica está indicada para corregir el equino si la deformidad progresa e interfiere con la función física. Posteriormente, se puede acompañar de yeso y/u ortesis. Se pueden distinguir tres niveles:

• Nivel I: con deformidad dinámica por espasticidad y desequilibrio muscular, cuyo tratamiento es farmacológico y/o transferencia tendinosa única.
• Nivel II: con acortamiento fijo de tejidos blandos, sin mala alineación ósea, cuyo tratamiento es el alargamiento musculotendinoso.
• Nivel III: con deformidades esqueléticas y contracturas fijas de tejidos blandos, cuyo tratamiento quirúrgico es combinado sobre partes blandas y óseas.

El momento y la longitud del alargamiento son cruciales para reducir al mínimo el riesgo de un exceso de alargamiento, inestabilidad de la articulación y probabilidad de reaparición.

Cirugía de la Extremidad Superior en Parálisis Cerebral

La indicación quirúrgica en miembros superiores en parálisis cerebral es escasa, fundamentalmente en mano hemipléjica y terapia ocupacional.

Escoliosis en Parálisis Cerebral

El riesgo de escoliosis es mayor en los niños no deambulantes en niveles GMFCS IV y V. La corrección quirúrgica tiene como objetivos primarios mejorar la estática postural, el dolor y la carga del cuidador, y como beneficios secundarios mejorar la función respiratoria, la alimentación, el uso de miembros superiores y el control cefálico.

La fusión vertebral instrumentada de tercera generación ha disminuido la morbilidad, especialmente en cuanto a la incidencia de pseudoartrosis y la necesidad de un solo abordaje posterior. En las deformidades graves, especialmente cuando hay un potencial de crecimiento significativo, se realiza cirugía combinada anterior y posterior en uno o dos tiempos.

Como en cualquier cirugía con alto grado de morbilidad, la selección del paciente debe ser cuidadosa. En una revisión sistémica acerca de pacientes intervenidos de escoliosis paralíticas, diversos autores encuentran una escasa evidencia de mejora de la calidad de vida, aunque sí parece mejorar la sedestación, la estática y el bienestar. Una crítica frecuente de los padres es la falta de información acerca del postoperatorio en cuanto al tiempo de unidad de vigilancia intensiva y manejo del dolor.

Comorbilidades en Parálisis Cerebral

La afectación de la función oromotora puede producir hipoxemia, contractura temporomandibular, vómitos o neumonías por aspiración asociados a reflujo gastroesofágico. La sonda nasogástrica tampoco previene al 100% las aspiraciones, por lo que la Academia Americana de Parálisis Cerebral y Medicina del Desarrollo (AACPDM) indica la gastrostomía como la opción de tratamiento a largo plazo, aunque con una evidencia de utilidad limitada.

El dolor más frecuente es el provocado en miembros inferiores durante las movilizaciones o la carga. La prevalencia de dolor de cadera en las parálisis cerebrales no deambulantes es del 47%, aunque solo un 13% de los adolescentes y adultos jóvenes precisan tratamiento.

Se pueden producir alteraciones mentales o conductuales por dolor crónico y pérdida de funcionalidad e independencia. Los niños con parálisis cerebral, al igual que sus cuidadores y familia, tienen un mayor riesgo de depresión, rechazo social y aislamiento, incluso si la parálisis cerebral es media. Consecuentemente, los planes de cuidados deben estar basados en un modelo biopsicosocial de salud que tenga en cuenta la dinámica familiar y el bienestar de todos.