Estructura y Organización de la Historia Clínica
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Documentación de la Historia Clínica
La historia clínica es un documento fundamental con múltiples propósitos: clínico o asistencial, docente, investigador, de gestión y calidad de recursos y procedimientos, y médico-legal (especialmente en casos de negligencia profesional).
Orden de los Documentos en la Historia Clínica
El orden de los documentos en la historia clínica debe ser sistemático para facilitar su consulta y comprensión. A continuación, se presenta un orden común:
- Hoja clínico-estadística: Incluye datos administrativos y clínicos del paciente.
- Datos de ingreso: Contiene datos administrativos del paciente, nombre y firma del facultativo que ordena el ingreso, servicios a cargo del paciente y diagnóstico provisional.
- Informe