Manual de Historia Clínica y Exploración del Paciente a Bordo
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Historia Clínica y Exploración del Paciente a Bordo
1. Historia Clínica
La historia clínica es la primera aproximación al diagnóstico del paciente y está constituida por los siguientes apartados:
- Anamnesis o interrogatorio del paciente.
- Exploración del paciente.
- Diario clínico o evolución del paciente.
- Epicrisis o juicio clínico.
1.1. Anamnesis o Interrogatorio
El paciente, enfermo o accidentado, responde a nuestras preguntas. Por lo tanto, tiene un papel activo.
Se debe realizar en un ambiente lo suficientemente tranquilo como para que la colaboración del paciente sea la máxima posible, lo cual incluye la garantía de guardar el secreto profesional.
1.1.1. Apartados de la Anamnesis
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