Protocolos de Imagen para el Diagnóstico y Seguimiento del Reflujo Vesicoureteral Pediátrico

Conducta y Exploración Radiológica en Infecciones Urinarias Pediátricas

En los niños y lactantes con infecciones urinarias, se debe realizar una exploración radiológica que incluya:

1. Uretrocistografía Retrógrada Miccional (UCRM)

Esta prueba se realiza después de transcurridas al menos dos semanas con la orina estéril, para evitar un mayor riesgo de infección renal. Con la UCRM se pretende valorar la existencia de reflujo vesicoureteral (RVU) y, si lo hay, su grado. El RVU se clasifica:

• Grado 0: No hay reflujo.
• Grado I: Reflujo en el uréter, pero no en la pelvis.
• Grado II: Reflujo al uréter y a la pelvis, pero sin dilatación de los mismos.
• Grado III: Reflujo al uréter y a la pelvis, con dilatación de ambas estructuras.

Se denomina reflujo intrarrenal cuando el contraste se visualiza en el interior del parénquima renal, a nivel del espacio intratubular. La severidad de las cicatrices renales tiende a ser paralela a la severidad del reflujo. El reflujo vesicoureteral suele desaparecer en el niño mayor y en el adulto. En ocasiones, el RVU persiste, viéndose favorecido por la existencia de duplicaciones completas del uréter, vejigas neurógenas, etc.

2. Urografía Intravenosa (UIV)

La valoración del tamaño renal es fundamental en los niños, pues el signo más precoz de afectación renal es la detención del crecimiento renal, de forma total o en un área localizada. Esto se visualiza como una disminución en el grosor del parénquima. Frecuentemente, el polo inflamatorio es la médula, lo que conlleva la destrucción del parénquima, con formación de zonas retráctiles.

Esto se refleja en cicatrices, que a su vez pueden englobar todo el grosor del parénquima y, radiológicamente, aparecen como «depresiones» irregulares en el contorno renal, con disminución del parénquima, pudiendo alcanzar una importante atrofia, dependiendo de la intensidad de la afectación (Fig. 32-17).

Según Hodson, la máxima incidencia en la formación de cicatrices se da entre los 10 y los 15 años, no apareciendo posteriormente. La formación de cicatrices en una pielonefritis crónica que debuta «de novo» en el adulto, apunta a la presencia de otros factores, como cálculos, obstrucción o vejiga neurógena con reflujo, entre otros.

Protocolo de Evaluación Pediátrica (Según Mason)

Mason propugna el siguiente protocolo en la evaluación de la infección no complicada del tracto urinario en pacientes en edad pediátrica:

1. En primer lugar, se realiza la uretrocistografía retrógrada miccional (UCRM).
2. Si existe reflujo vesicoureteral (RVU), a continuación se realiza una urografía intravenosa (UIV).
3. Si no existe el reflujo vesicoureteral, entonces se practica un ultrasonido para descartar enfermedad del tracto urinario superior.
4. Cuando el ultrasonido es normal, no se necesitan más exploraciones.
5. Si el resultado del ultrasonido es patológico o equívoco, se hará urografía intravenosa.

La defensa del ultrasonido se basa en la disminución de la radiación, evitar reacciones al contraste, irritaciones dérmicas y edema pulmonar en niños (20bis).

3. Cistografía Miccional con Radionúclidos

La cistografía miccional con radionúclidos es un método más sensible para detectar episodios transitorios de reflujo, y presenta una disminución importante en la radiación que recibe el niño, en comparación con otras pruebas.

Seguimiento y Evaluación Post-Tratamiento

En los niños en los que la urografía intravenosa y la cistografía miccional son absolutamente normales, no es preciso realizar más pruebas de seguimiento (Fig. 32-18).

Cuando la urografía intravenosa es prácticamente normal, y en la cistografía miccional existe reflujo mínimo o moderado, los niños pueden ser evaluados periódicamente por cistografía con radionúclidos. Esta técnica se utiliza también para valorar la desaparición del reflujo después de la cirugía de reimplantación, habitualmente a los seis meses.

4. Pielonefritis Tuberculosa

El tracto genitourinario es el