Pastas y terapia pulpar

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ENDODONCIA PREVENTIVA

Objetivos


Prevenir la exposición, inflamación y muerte pulpar, preservar la vitalidad pulpar cuando la pulpa se infecte o enferme y lograr la curación pulpar en las condiciones antes citadas y de este modo reducir la necesidad de una intervención radical como es la pulpotomía vital.

Clasificación


Recubrimiento directo pulpar.Recubrimiento indirecto pulpar.Pulpotomía vital.

Órgano Pulpo - Dentinario


Extraordinaria capacidad reparativa: Nutrición, Defensa y Dentinificación.

Dentina Primaria


Es la que se forma en el diente hasta que este hace erupción e inicia la oclusión con el antagonista. Es tubular y regular.

Dentina Secundaria


Es la que se forma a lo largo de toda la vida y significa una respuesta fisiológica a los estímulos mecánicos de la oclusión y a los térmicos de diversos orígenes. Túbulos de menor diámetro y hasta cierto punto tubular.

Dentina Terciaria o Reparativa


Es la dentina formada como respuesta pulpar a un proceso patológico. Generalmente caries, trauma agudo o crónico. Oscila entre regular con menor cantidad de túbulos hasta irregular, atubular y amorfa. Tiene menor tamaño, es cristalina. También se forma cuando aplicamos recubrimiento directo pulpar. (Mejor protección ante cualquier etiología).

Objetivo Principal de la Endodoncia Preventiva


Cualquiera que sea la etiología, el objetivo es estimular la formación de dentina terciaria manteniendo la nutrición y el metabolismo pulpar y evitando también la infección.

Dejar la dentina desinfectada y sin peligro de recidiva.Devolverle al diente el umbral doloroso normal.Proteger la pulpa y estimular la dentinificación.

Cuando existen 2mm de dentina no se realiza terapéÚtica preventiva.

Al preparar una cavidad profunda será necesario detener la actuación de las bacterias y agentes quelantes que producen el avance de la caries por proteólisis-quelación. Las bacterias que puedan quedar en los túbulos dentinales después del sellado u obturación con base protectora, mueren, a menos que se produzca contaminación salival por filtración marginal.

Hallazgos en Caries Profundas


Espesor dentinal / inflamación bacteriana / Invasión pulpar

0.8 mm                  No                                   No

0.3 mm                  Si (moderada)                   No

0.2 mm                  Si                                     Si

Conducta Para Identificar el Tipo de Lesión


Interrogatorio.

Historia del dolor

Tipo de dolor, corta o larga duración, si es provocado o espontaneo, etc.

Examen clínico

Qué es lo que voy a evaluar según la información que nos da el paciente.

Pruebas semiotécnicas

Palpación, percusión, movilidad, transiluminación.

Valorar le reacción pulpar

Pruebas térmicas; mecánicas y eléctricas.Radiografía de diagnóstico.


Diferencias entre Dolor de una Lesión Pulpar Reversible e Irreversible


Dolor en la Lesión Pulpar Reversible


Dolor pulpar provocado por estímulos frío, calor y dulce, que se alivia al retirar el estímulo. Dolor localizado. Dolor agudo de corta duración.

Dolor en la Lesión Pulpar Irreversible


Dolor de larga duración que no se alivia al quitar el estímulo. Dolor provocado y espontáneo. Dolor difuso e irradiado. Dolor pulsátil lancinante. Hay que tomar analgésicos para aliviar el dolor.

TerapéÚtica Dentinal - Materiales o Fármacos Utilizados


Vidrio ionomérico (el más indicado).Hidróxido de calcio (puntual): No tiene buena carácterística con respecto al sellado de la dentina.Óxido de zinc eugenol (se utiliza como base de restauración para amalgama y como provisional).

Bases Protectoras


Proteger, aislar la dentina sana o enferma residual (dentina afectada) de algún estimulo.En los procesos de caries o traumatismo que involucren la dentina profunda.Para proteger y aislar la dentina y la pulpa de los materiales de obturación en cavidades profundas. 

Base de Óxido de Zinc Eugenol


Es un buen protector pulpar sobre todo si la capa de dentina residual no es muy delgada, posee propiedades sedativas (debido al eugenol), desensibilizante y débilmente antiséptica. (Dura 24h medicación con eugenol).

Usos


Como base protectora en cavidades profundas sin exposición pulpar. En cementación de coronas provisionales en dientes en los cuales se ha tallado un muñón (sobre todo por las carácterísticas sedativas del eugenol).

Protección Pulpar Indirecta


Es la terapéÚtica destinada a proteger la pulpa de una lesión irreversible y curarla de una reversible si la hubiese y devolverle al diente el umbral doloroso normal.

Indicaciones


Casos de lesión pulpar reversible.

Contraindicaciones


Procesos pulpares irreversibles.

Técnica


Aislamiento del campo con grapa y dique de goma.Eliminación de la dentina cariada.Lavado de la cavidad con clorhexidina y secado con torundas de algodón estériles.Aplicar una capa de vidrio ionomérico.Colocar la obturación definitiva de resina fotocurada.

Protección Pulpar Directa


Es la protección o recubrimiento de una herida por exposición pulpar mediante pastas o substancias especiales con la finalidad de cicatrizar la lesión y preservar la vitalidad pulpar.

Tiene muchos factores en contra en un diente adulto porque hay que ver el tamaño de la lesión o de la exposición pulpar (si la exposición se realizó quitando caries o si el paciente tenía pulpitis irreversible antes de realizar la exposición). Lo hacemos mejor apostando a la capacidad de los dientes que tienen pulpa joven y ápices abiertos por la cantidad de pulpa que tienen por ser jóvenes y su buena irrigación.

Es la protección o recubrimiento de una herida por exposición pulpar mediante pastas o substancias especiales con la finalidad de cicatrizar la lesión y preservar la vitalidad pulpar.

Herida Pulpar


Es la solución de continuidad de la dentina profunda con comunicación de la cavidad cariosa o traumática, con la pulpa.


Indicaciones


Dientes jóvenes con formación radicular incompleta, que, al tener conductos amplios y recién formados, los cambios circulatorios se producen mejor y más rápido, permitiendo a la pulpa realizar su defensa y reparación en óptimas condiciones.

Técnica


Aislamiento del campo.Lavado de la cavidad o superficie con clorhexidina para eliminar los coágulos de sangre u otros restos.Aplicación de hidróxido de calcio sobre la exposición pulpar (puntual), polvo o pasta-pasta (solo en el lugar de exposición).Colocación de vidrio ionomérico.Restauración con Resina. Luego se evalúa la sintomatología del paciente para ver si funciónó o no el tratamiento.

Mecanismo de Acción - Hidróxido de Calcio


El hidróxido de calcio aplicado en la pulpa viva, su acción caustica provoca una zona de necrosis estéril con hemolisis y coagulación de albumina. Esta acción queda atenuada por la formación de una capa subyacente compacta y compuesta por carbonato de calcio y de proteínas. Estimulándose la formación de dentina terciaria y la cicatrización de la herida por tejidos duros.

Post - Operatorio del Recubrimiento Pulpar Directo


Durante las primeras horas se controlará el dolor si lo hubiese con analgésicos.Al mes se controlará radiográficamente (coronales) la formación del puente de dentina terciaria.Realizar vitalometría para comprobar la vitalidad del diente tratado.

TERAPIA ENDODONTICA EN DIENTES CON Ápices INMADUROS

Madurogénesis


Proceso fisiológico que se produce en dientes inmaduros. Efectuándose un estrechamiento progresivo en el lumen del conducto por aposición de dentina y el cierre apical del mismo. Si en un adulto no se ha completado el cierre apical se asume que existíó un traumatismo con necrosis pulpar.

Pulpotomía


“Es la exéresis o remoción parcial de la pulpa viva (generalmente la parte coronaria o cameral)”.

Pulpotomía Vital (Biopulpectomía parcial o Amputación parcial de la pulpa)


Es la exéresis parcial de la pulpa viva en su parte coronaria o cameral, bajo anestesia local, complementada con el uso de fármacos que protegiendo y estimulando la pulpa residual favorecen su cicatrización y la formación de una barrera calcificada de neodentina, permitiendo la conservación de la vitalidad pulpar. En dientes anteriores se elimina hasta encontrar pulpa sana.

Indicaciones


Dientes jóvenes que no han culminado su cierre apical con fracturas coronarias con heridas o exposición pulpar o alcanzando la dentina profunda pre-pulpar.Caries profundas en dientes jóvenes y con procesos pulpares reversibles.

Contraindicaciones


En dientes adultos con conductos estrechos y ápices calcificados.En todos los procesos irreversibles, necrosis y gangrena pulpar.

Fármaco


El hidróxido de calcio, es hoy día aceptado como el mejor fármaco en la pulpotomía vital y es casi insustituible. También se puede colocar MTA. Las pulpotomías al formocresol son solo en odontopediatría, con la finalidad de mantener desinfectada la pulpa residual, se fija el tejido y de esta forma permitimos que se dé el recambio sin problemas en el momento de risalisis. No se busca mantener vitalidad, ni formación de dentina.


Técnica


Anestesia local y aislamiento absoluto.Apertura de cámara con fresa de diamante (grande, recordar que los conductos amplios) y abundante refrigeración.Amputación pulpar con excavador o fresas de diamantes #6 u 8.Lavar con agua estéril o suero fisiológico y secar con torundas de algodón estériles.Control de la hemorragia.Observar la herida pulpar que sea nítida.Colocación de hidróxido de calcio sobre el muñón pulpar 2-3mm.Se coloca una capa de cemento para proteger de la micro filtración.Cerrar con vidrio y posterior restauración. El puente dentinario que es lo que buscamos que se forme con el tratamiento, puede demorar 1 a 3 meses para su formación. En los períodos de observación se debe evaluar tanto si esta calcificación como la continuación del desarrollo radicular. Dependiendo de las necesidades del paciente, luego se puede realizar el tratamiento endodóntico o puede dejarse así.

Post – Operatorio


Ausencia total del dolor, y la prueba eléctrica idéntica a la del examen preoperatorio.Presencia del puente de dentina de diverso espesor y forma, que se aprecia en la radiografía.Estrechamiento progresivo en el lumen del conducto sobre todo la terminación apical en dientes jóvenes.

Pronóstico


Es una intervención de urgencia y crea de inmediato dos problemas:

Infección o reparación atípica

Apicoformación


TerapéÚtica que se realiza en dientes con ápices inmaduros y pulpa necrótica. El cierre apical se consigue por inducción de pastas alcalinas (Hidróxido de calcio) y MTA, colocado directamente en el conducto abierto, relacionado a los tejidos apicales. Crea una barrera artificial.Recordemos que cuando los dientes erupcionan tardan entre 2 a 3 años en formar completamente su raíz.

Técnica


Radiografía preoperatoria.Anestesia y aislamiento absoluto.Apertura de cámara.Determinación de la longitud de trabajo, a 2 o 1 mm de la última porción radicular, debe ser lo más cercano posible al final de la raíz, aunque este abierto para que allí se produzca el cierre gracias al hidróxido de calcio.Preparación del conducto de forma circunferencial.Irrigación con hipoclorito de sodio al 2.5%%, con mayor cuidado debido al ápice abierto.Secado del conducto con puntas de papel.Colocación de hidróxido de calcio intraconducto, debe pasar allí de 7 a 15 días dependiendo de la sintomatología del paciente.Sellado de la cámara con un material temporal.Radiografía de control inmediato de la obturación del conducto.Se evalúa periódicamente mediante radiografías hasta observar el cierre de la raíz. “Al ser evidente el cierre apical, se procede a aislar el diente y a eliminar la pasta del interior del conducto y se obtura de manera definitiva”. “La formación de un tejido calcificado que oblitere la apertura apical se produce en un período entre 9 y 18 meses”.

Diferencias entre Pulpotomía y Apicoformación

Pulpotomia


Pulpa viva (no infectada), eliminación o exceresis de la pulpa coronaria, continua las funciones sensitiva, nutritiva y defensa, formación de un puente dentinario y cicatrización del foramen apical a partir del tejido pulpar radicular por inducción de pastas (hidróxido de calcio) alcalinas.

Apicoformacion


Pulpa infectada (hay dx de necrosis), eliminación o exceresis de la pulpa coronaria y radicular, no hay funciones (no hay tejido), no hay formación de puente dentinario y cicatrización del FA mediante inducción de pastas alcalinas (hidróxido de calcio) a partir de tejido periapical.


Evolución y pronóstico


“El conseguir el cierre apical y el posterior tratamiento de conductos no siempre es sinónimo de éxito completo”. (A veces no funciona ya sea porque no hay una buena restauración coronaria y se filtre, o por otras razones).

“El control de la infección es un paso fundamental para la obtención del cierre y al mismo tiempo para la reparación apical”. (De esto hay que estar pendientes si se realiza de manera normal. Que no haya filtraciones coronarias con el tiempo, que haya un buen sellado coronario y que el hidróxido de calcio se mantenga dentro del conducto para que pueda ejercer su función).

MTA


Es un cemento compuesto por un polvo de partículas finas hidrofílicas, las cuales endurecen o fraguan ante la presencia de humedad, obteniéndose por esta reacción un gel coloidal que pasa al estado sólido en menos de 4 horas. Se coloca, se le deja una torunda humedecida para que pueda fraguar y en otra sesíón es que se realiza la obturación definitiva.

Antes era gris y ahora viene blanco. Es capaz de activar a los cementoblastos para producir la matriz para la formación del cemento. Su capacidad de sellado y alto pH favorecen a la cemento-génesis. (Es el mejor material, solo que es bastante costoso y difícil de conseguir).

A diferencia del hidróxido de calcio, que se reabsorbe, el MTA permanece. Con el hidróxido de calcio se debe esperar el sellado apical para obturar con gutapercha; el MTA crea una barrera sin necesidad de esperar. Se coloca primero el hidróxido de calcio y luego el MTA. Se puede utilizar una esponja hemostática para controlar la extrusión. La colocación de 1-4 mm de MTA crea una buena barrera y endurecimiento.

REVASCULARIZACIÓN

Regeneración Endodóntica


Es un procedimiento de base biológica diseñado para reemplazar daños predecibles, estructuras lesionadas incluyendo la dentina y estructuras radiculares así como células del complejo dentino-pulpar, con tejidos vivos viables preferiblemente del mismo origen que puedan restablecer las funciones fisiológicas normales del complejo dentino pulpar.

(Con el tiempo se vio que la apicoformación no generaba ningún tipo de mejoría a nivel de la pared ni de longitud radicular, simplemente creaba un cierre. Cuando hablamos de revascularización se busca el restablecimiento de la vitalidad pulpar normal del diente reparando estos tejidos a través de una matriz estéril que provee el mismo diente y va a haber nuevas células y crecimiento, va a producir vitalidad pulpar y se reestablece toda la vitalidad dentro del diente), Se hace la apertura, se irriga hipoclorito se coloca un instrumento fino, ya sea una lima 10 o 15, se pincha el ligamento periodontal y se va a producir un sangrado, ese sangrado se contiene con torundas de algodón y luego se coloca MTA en la porción coronaria del conducto, se cierra con resina y luego se evalúa radiográficamente de manera periódica la formación radicular del diente).

Revascularización


Se hace la apertura, debe ser en un diente necrótico. Se coloca una medicación con una pasta con 3 antibióticos, para lograr la desinfección de los conductos, el coagulo sanguíneo que me va a servir como la matriz perfecta y va a ayudar a que se regeneren las células y luego de 15 días o 1 mes se quita esa pasta y se coloca MTA realizando el sellado coronario.


Otsbi 1961 – Rule and Winter 1966


Desinfección del sistema de conducto radicular.Coágulo sanguíneo.Sellado del acceso coronario.

Mecanismo de la Revascularización


Células pulpares vitales en porción apical.Células madres en la pulpa dental.Células madres en el ligamento periodontal.Coágulo sanguíneo.

Ventajas


Menor tiempo clínico (2 citas prácticamente).Control de la infección (porque se sella de una vez y no hay manera de que pueda infectarse).Relación costo-beneficio.Permite la continuidad del desarrollo radicular y el fortalecimiento de la raíz ya que aumenta su grosor. (Es lo más importante).

Desventajas


Resultados clínicos a largo plazo (Hay que ir evaluando radiográficamente).Posible calcificación del conducto.Se pigmenta un poco la corona, por lo tanto, hay compromiso estético.Posible dificultad para el tratamiento endodóntico futuro si se requiere.Que el paciente sea alérgico a alguno de los antibióticos.

Técnica


Anestesia y aislamiento absoluto.Apertura de la cámara pulpar.Irrigación con hipoclorito de sodio (20ml).Desinfección del conducto a través de la pasta triantibiótica que contiene; metronidazol, doxiciclina y ciprofloxacina (Esta es la que puede pigmentar el diente), y se realiza el sellado temporal.

Discusión


En los dientes incompletamente formados resulta importante tomar en cuenta:Diagnóstico, Asistencia inicial oportuna, Calidad del tratamiento y Evaluación y control.

COMPLICACIONES Y ACCIDENTES

Accidentes y complicaciones que podemos ocasionar al momento de realizar un tratamiento de conducto


Irregularidades en la preparación de conductos: Escalón u obliteración accidental.Hemorragia.Perforación o falsa vía.Fractura del instrumento dentro del conducto.Fractura de la corona del diente.Fractura radicular o corono radicular.Enfisema y edema.Penetración de algún instrumento por vía respiratoria o digestiva.Sobre obturación.Dolor post operatorio.

¿Cómo Podemos Evitar Accidentes?


Planear cuidadosamente el trabajo.Conocer la idiosincrasia del paciente, las posibles enfermedades sistémicas que puede tener.Utilizar instrumental nuevo o en buen estado. Conocer cabalmente su uso y manejo.Recurrir a los Rx en cualquier caso de duda.Emplear sistemáticamente aislamiento absoluto.Conocer la toxicología de los fármacos usados, su dosificación y empleo.

Irregularidades en la Preparación, las más Frecuentes son


Escalones y Obliteración del conducto.

Escalón

Como se produce


Por el uso indebido del instrumental (porque no se sigue una secuencia lógica, se salta de un instrumento fino a uno mucho más grueso) y por la curvatura de algunos conductos (no precurvan el instrumento y hacen una falsa vía), también por no hacer buenas aperturas.

¿Como se evita?

Precurvando el instrumento, seguir la secuencia del calibre del instrumental, realizar movimientos de impulsión y tracción, Instrumentos NI-TI.

¿Cuál es la solución?

Recapitular, control con radiografías.

Obliteración Accidental

Como se produce


Por la entrada de partículas de material como cemento, amalgama, cavit, puntas de papel, torundas de algodón, virutas de dentina. NOTA: A la hora de quitar o hacer la apertura de una cita a otra, se debe quitar todo el material que se colocó, sea coltosol, zoe, etc. Porque en el limado se puede tener algún roce con las paredes que tengan zoe y eso puede caer dentro del conducto y taparlo.

¿Como se evita?

Se realizará la eliminación de todo aquel material que en el momento de trabajar nos pueda obstruir el conducto, material (cementos, amalgamas), torundas de algodón, puntas de papel, irrigación abundante durante la preparación del conducto¿Cuál es la solución?:
Recapitular, emplear sustancias quelantes como el EDTAC (disuelve la parte inorgánica), RC-PREP, etc.

Hemorragias


Por accidente cuando se está preparando o haciendo apertura de corona. Es lo más común. Se pueden controlar siempre y cuando sepamos de donde provienen y que la está causando.

Tipos, pueden ser a nivel

Cameral, Radicular y Cemento dentinaria.

Factores Generales

Paciente con diátesis hemorragiparas (trastornos sanguíneos).

Factores Locales

Pulpitis aguda.Hiperplásica.P. Transicional.Tipo de anestesia y aplicación de la misma.Por el tipo de desgarro.Cuando se sobrepasa el ápice.Al remover el coagulo en la uníón cemento dentinaria.

Como se Soluciona

Completando la eliminación residual de la pulpa. Respetando la uníón cemento-dentinaria.Aplicación fármacos vasoconstrictores, adrenalina, hidróxido de calcio.

Perforación o Falsa Vía


Es la comunicación artificial de la cámara o conducto con el periodonto. NOTA: Se produce casi siempre cuando se hace la apertura. Cuando esto ocurre hay un sangrado abundante e inmediato dentro del conducto o la cámara.

Como se produce

Por el fresado excesivo.Por el mal empleo del instrumental.Por no emplear fresas de seguridad (Endo Z).


Normas para Evitar las Perforaciones


Conocer la anatomía pulpar, correcto acceso a la cámara pulpar, empleo estricto del instrumental Tener criterio posicional y tridimensional en todo momento y perfecta visibilidad del trabajo. Utilizar un espejo que esté en buen estado, mayormente para visión indirecta. Cuidado en conductos estrechos en el paso del numero 25 al 30. Lo mejor en cámaras muy estrechas es ampliar un poco la pared. No emplear instrumentos rotatorios de acero inoxidable (giromatic). (Si fresas Gates) Al desobturar un conducto hay que tener prudencia y control radiográfico ante una duda. Al desobturar puede hacerse una perforación del conducto.

Clasificación de las Perforaciones


Camerales.

Radiculares

Tercio coronario, tercio medio y apical.
Dientes multirradiculares (ubicar la raíz donde produjo la perforación, puede ser a nivel de la corona o la furca, Al haber perforación en furca el diente debe ser extraído). Se introduce una lima fina en el conducto y se toma una radiografía para localizar la perforación. 

Síntomas inmediatos

Hemorragia abundante yDolor periodontal.

Fractura de instrumentos


Por emplear demasiada fuerza o torsión exagerada. Por emplear instrumental viejo, doblado y estirado. Se debe evaluar bien las limas cada vez que van a utilizarse.

Como se Evita

Trabajar con delicadeza y cautela.Emplear instrumental nuevo o bien conservado.

Como se Diagnostica

Realizando una placa radiográfica.Clínicamente, cuando se esté instrumentando.

Como se Soluciona

Utilizando sondas barbadas nuevas, girando al contrario de las agujas del reloj (Según la teoría, Maru dice que es mentira que eso no sale).Pinzas porta conos.Ultra sonido.

Agotados Todos los Recursos

Se procurará sobrepasar el instrumento fracturado con otro nuevo y de bajo calibre, realizar la preparación (A veces con el roce el instrumento sale) y obturación homogénea del conducto.Control radiográfico.En caso de fracaso se recurrirá a la cirugía. Apicectomía o radiceptomía.

Pronóstico

Pulpa viva


Se involucre el instrumento fracturado dentro de la obturación de conductosPulpa necrótica:
Hay que hacer todo lo posible por sacar el instrumento, sino se puede hay que hacer la obturación definitiva y control del paciente a corto, mediano y largo plazo.

Al Fracturarse la Corona


Queda al descubierto la cura oclusiva. No se puede colocar la grapa, ya que se fractura subgingival, hay que evaluar la posibilidad de restaurar la pared recortando encía. Evaluar si la restauración final del diente se puede hacer. Depende de la fractura y si todavía queda suficiente estructura dental. Ver si se puede hacer un alargamiento de corona clínica. O la realización de una corona perno.

Tip de Maru:

Si las paredes son muy delgadas no utilizar coltosol, ya que este se expande y puede producir fractura de la corona.

Fractura Radicular o Corono Radicular


Por la presión ejercida durante la condensación lateral o vertical, según la bibliografía.Por efectos de la dinámica oclusal.

Tip

Cuando hay poca estructura coronaria y toma muchas citas realizar el tratamiento se puede fracturar, es decir, se observa una fisura y puede llegar a la porción radicular. Se debe decir al paciente que tenga cuidado al masticar para evitarlo.

Como se Diagnostica

Hay dolor a la masticación acompañado de un leve chasquido. El paciente dice que solo le duele al masticar, al morder hace presión y al abrir la boca se “machuca” el ligamento.Problemas periodontales.Dolor espontaneo.

Experiencia de Maru

Se debe estar pendiente de la devolución de la solución a la hora de irrigar, porque se puede ir a través del conducto a la CA y quemar los tejidos.

Penetración de un Instrumento en las Vías Respiratorias o Digestivas


Sucede por no utilizar aislamiento absoluto.Se debe voltear al paciente para que lo intente escupir.

Sobre obturación

Para evitarlo se debe elegir muy bien el cono principal con la prueba táctil y visual. Con la prueba táctil debe asegurarse que el cono no se sobrepase.

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