Manejo Anestésico en Traumatismo Craneoencefálico: Estrategias y Consideraciones Clínicas

Introducción

El manejo anestésico en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TEC) o con riesgo de hipertensión endocraneana es un desafío clínico que requiere un conocimiento profundo de la fisiopatología cerebral y de las interacciones farmacológicas. Este documento detalla las causas subyacentes de las alteraciones neurológicas agudas y las estrategias anestésicas clave para optimizar el pronóstico del paciente.

Etiología de las Alteraciones Neurológicas Agudas

Causas Intracraneales

• Hipertensión Endocraneana (50% de los casos):
  • Masa expansiva, hidrocefalia, convulsiones, edema cerebral.
• Edema Cerebral: Mortalidad > 50%.
• Hiperemia: Inicio más tardío.

Causas Sistémicas

• Hipoxia.
• Hipotensión:
  • Presión Arterial Sistólica (PAS) < 90 mmHg.
  • Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) disminuye un 50% a las 24 horas del Traumatismo Craneoencefálico (TEC).
• Hipertermia.
• Hiperglucemia.

Intervención del Anestesiólogo

Manejo Anestésico

1. Evaluación Preoperatoria

• ABC (Vía aérea, Respiración, Circulación).
• Historia clínica completa.
• Descartar trauma raquimedular (TRM).
• Identificar lesiones asociadas.
• Examen neurológico rápido y dirigido.
• Paraclínicos:
  • Hemoglobina (Hb), coagulación, electrolitos, glucemia, creatinina.
• Reservar hemoderivados y cama en UCI (si es necesario).

2. Monitorización

• Monitorización básica, línea arterial, sonda vesical, temperatura.
• PVC: evaluar estado hemodinámico previo.
• Presión Intracraneal (PIC):
  • TEC severo, GCS < 8 con TAC anormal.
  • TEC severo y TAC normal:
    • Pacientes > 40 años.
    • Déficit motor.
    • PAS < 90 mmHg.
    • TEC moderado-severo que requieran cirugía.

3. Manejo de la Vía Aérea

• Asumir que el paciente tiene trauma raquimedular (TRM).
• Asumir que tiene estómago lleno.
• Estabilizar la cabeza en línea:
  • Trauma cervical asociado (2%-21%).
  • Máscara facial: 10° de desplazamiento.
  • Laringoscopia convencional: 22.9°.
• Intubación con fibrobroncoscopio.
• La hipertensión endocraneana no contraindica la intubación.

4. Inducción Anestésica

• Efectos sobre el flujo sanguíneo cerebral (FSC), autorregulación y presión de perfusión cerebral (PPC).
• Tiopental, Propofol, Etomidato:
  • Vasoconstricción cerebral y disminución del FSC.
  • Disminuyen la presión arterial media (PAM).
  • Bloquean la respuesta simpática a la intubación.
  • Etomidato: mioclonías, convulsiones, supresión suprarrenal, taquicardia, isquemia miocárdica.
• Ketamina.

5. Agentes Halogenados

• Vasodilatadores cerebrales, aumentan el FSC de forma dosis-dependiente, desacople flujo-metabolismo.
• Concentración inferior a 1 MAC (Concentración Alveolar Mínima).
• Isoflurano, Sevoflurano, Desflurano: comportamiento similar.
• Óxido Nitroso: vasodilatador y aumenta la PIC.

6. Otros Fármacos

Opioides

• Hipotensión con vasodilatación cerebral compensatoria.
• Remifentanilo: permite evaluación neurológica postoperatoria temprana.

Relajantes Neuromusculares

• Succinilcolina:
  • Aumenta la PIC y el FSC.
  • Efectos transitorios y sin implicaciones clínicas significativas.
• No Despolarizantes:
  • Rocuronio: 1.3 mg/kg.

7. Técnica Anestésica

Balanceada o TIVA (Anestesia Total Intravenosa).

8. Líquidos Intravenosos

• Normovolemia y Presión Arterial Sistólica (PAS) > 100 mmHg.
• Cristaloides:
  • Solución de Hartmann: 273 mOsm/L.
  • Solución salina 0.9%: 308 mOsm/L.
• Coloides:
  • Riesgo de daño de la barrera hematoencefálica.
  • Buena expansión del espacio intravascular.
  • Puede empeorar el edema cerebral.
  • Albúmina: costosa, riesgo de reacciones anafilactoides.
  • Almidones: dosis > 20 ml/kg pueden alterar la coagulación.
• Soluciones Hipertónicas:
  • Manitol:
    • Disminuye el agua intracelular, el líquido cefalorraquídeo (LCR) y optimiza la viscosidad sanguínea.
    • Dosis única: 0.5-1.5 g/kg.
  • Solución salina hipertónica (3% - 7.5%):
    • Aumenta la PAM sin aumentar el edema cerebral ni la PIC.

9. Manejo del Edema Cerebral

• Cabecera elevada 30° y posición neutra: reduce la PIC hasta un 50%.
• PaCO2 30-35 mmHg, PaO2 > 65 mmHg.
• Agentes inhalados < 1 MAC, TIVA.
• Soluciones hiperosmolares: Manitol, solución salina hipertónica 7.5%.
• Diuréticos.
• Hiperventilación:
  • Medida temporal y de emergencia para prevenir la herniación cerebral.