Historia clínica ejemplo

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AUDITORIA DE SALUD:


Es la que aborda todo el conjunto de acciones  derivadas de la estructura, proceso y resultados  e impactos del equipo multidisciplinario de  salud.

AUDITORIA MEDICA:


Tiene su punto objetivo en el  acto medico en si  mismo

ESQUEMA DE LA AUDITORIA MEDICA

FINALIDAD:


- mejorar la calidad de la  atención medica

-Educación medica continua

-Uso de estándares e indicad.

SUJETO:


- proceso de la atención medica

MECANISMOS DE  Corrección:


Uso de indicadores  educación medica  actualización modelos

ENTIDAD:


-establecimiento

- departamento

-servicio/unidad.

RESPONSABILIDAD

-comité de audit.

- profesión. Médicos

- cuerpo medico

INSTRUMENTO:


- Historia clínica

- Registros médicos

 - modelos de atención

DOCUMENTOS DE Gestión

REGLAMENTO DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES – ROF

Es el documento técnico normativo de gestión institucional que formaliza la estructura orgánica de la entidad, orientada al esfuerzo institucional y al logro de su misión, visión y objetivos.

Manual de Organización y Funciones (MOF)


Es un documento técnico normativo de gestión institucional donde se describe y establece la función básica, las funciones específicas, las relaciones de autoridad, dependencia y coordinación, así cómo los requisitos de los cargos o puestos de trabajo.

DIFERENCIAS ENTRE EL ROF Y EL MOF

El Reglamento de Organización y Funciones contiene información general; mientras que los Manuales son más específicos, tienden a aclarar las normas, enfatizar los procedimientos y relacionan instrucciones de procedencia diversa.

CUADRO DE ASIGNACIÓN PERSONAL

Es el documento técnico normativo de gestión institucional que contiene los cargos clasificados que necesita para el funcionamiento de su estructura orgánica, establecida en el ROF vigente.

GUÍAS DE PRACTICA CLÍNICA(GPC)


Las Guías de Practica Clínica son documentos esencialmente orientadores, que resumen la mejor evidencia disponible, sobre la efectividad de las intervenciones utilizadas en el manejo de un problema o situación de salud.

El método principal de estas son las Revisiones Sistemáticas de la Literatura.

Norma de atención

La norma de atención contiene información semejante a una guía de atención o una guía de practica clínica, pero esta tiene carácter impositivo a nivel del país y debe ser cumplida por todo centro de salud, publico o privado.

Protocolos

Los protocolos son instrumentos de:


Aplicación, Orientación, Eminentemente practica, También pueden o no resumir los contenidos de una GPC O GA

Guías de Atención(GA)


Las Guías de Atención son un instrumento que contiene:


---Lineamientos técnicos

--Orientan al personal de los servicios y se aplican a las personas que presentan un determinado problema o situación de salud, con un enfoque de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación en la red de Servicios de Salud.

HISTORIA Clínica

-Es un documento médico legal

-Registra los datos, de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales brindan al paciente.

-Es el principal medio de prueba en la investigación preliminar.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el paciente está imposibilitado, con respecto a una atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento; en forma libre  voluntaria y consciente, después que el médico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y  efectos adversos, así como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un documento, por el paciente y su representante legal y el profesional responsable.”

Norma Técnica Nº 022-MINSA/DGSP-V.02 “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica.Resolución Ministerial Nº 597 -2006/MINSA

EXCEPCIONES AL CONSENTIMIENTO INFORMADO

--LAS SITUACIONES DE EMERGENCIA, DE RIESGO DEBIDAMENTE COMPROBADO PARA LA SALUD DE TERCEROS O DE GRAVE RIESGO PARA LA SALUD PÚBLICA(artículo 15.4, inciso a.1)

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