Datos subjetivos proporcionados por el paciente

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TEMA 4: EVALUACIÓN, CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO

ENTREVISTA
La entrevista clínica es una relación interpersonal de carácter profesional que se establece en el momento del encuentro del psiquiatra con su paciente, y cuya finalidad es poder orientar su diagnóstico y tratamiento.
La entrevista es un instrumento en el que el profesional recibe información del paciente, y este recibe elementos que incidirán en él y en el curso de su enfermedad.

El sufrimiento y confusión del paciente le hacen adoptar 1 relación de desconfiada y distante con su enfermedad, por lo que el terapeuta debe tener una actitud siempre de respeto y consuelo, haciendo compatibles estos aspectos con un trabajo objetivo de investigación clínica.
El primer encuentro con el paciente nos revela muchos detalles y nos permite conocer algo mejor a la persona. A todos estos detalles los denominamos como primera impresión, y es la que vale. El paciente también se queda con la primera impresión, y ésta tiene en él trascendencia a la hora de solicitar nuevas consultas y respecto a la actitud que tomará frente a sus dificultades.
El entrevistado puede presentarse acompañado por alguien que a menudo le sirve para disminuir su angustia, de esta forma se evidencia la falta de independencia del paciente, que es objeto de sobreprotección. También se da el caso inverso.
Es muy importante hacer saber al paciente aquello que sepamos de él, ya sea por la historia clínica o porque un familiar u otra persona nos haya explicado. De esta forma facilitaremos su labor comunicativa.
Una vez situados, y establecidas todas las vicisitudes que comporta el inicio de la misma, establecemos el campo de la entrevista. El paciente la configura de acuerdo con su estructura de personalidad.
Debemos cuidar los límites temporales, es decir, si es demasiado corta, el paciente puede no haber superado aún la angustia del inicio y no habernos contado cosas fundamentales de sí mismo, trascendentes xa q podamos comprenderle. Si la entrevista es demasiado larga, podemos provocar 1 excesiva carga de ansiedad, lo q luego dificulta el reencuentro con el psiquiatra. Debemos trasmitirles q disponemos de suficiente tiempo.
Si el paciente se responsabiliza o no de su enfermedad es 1 cuestión importante q hay q resolver durante la 1ª fase de la entrevista.
No debemos restar importancia a los problemas q nos explica el paciente, trataremos de comprenderlos y empalizar con la manera en q el paciente los vive.
Siempre trataremos de esperar al final de la entrevista xa realizar nuestras intervenciones. No usaremos tecnicismos ni jerga médica.
La entrevista debe llegar a su fin 1 vez conseguidos los objetivos de evaluar al paciente y de realizar 1 diagnóstico tentativo.

HISTORIA CLÍNICA

La hª clínica es 1registro de datos derivados de las diversas exploraciones efectuadas al paciente. Contiene desde la anamnesis, es decir, el interrogatorio sistemático efectuado al paciente desde q se inició su asistencia, hasta los informes de las exploraciones complementarias realizadas x el psicólogo. A menudo se confunden los términos de hª clínica y anamnesis y se les considera sinónimos. Esto no es así, ya q la hª clínica incluye la anamnesis y ésta engloba diversos apartados.

Anamnesis:


he venido siendo el instrumento + importante en la práctica médica. Consiste en 1 exploración sistemática exhaustiva de gran cantidad de info relativa al paciente y a su enfermedad. El médico debe recoger los datos q le permitan elaborar 1 patobiografía de su paciente.
El interrogatorio nos debe permitir conocer los síntomas + relevantes. Se trata de hacer 1 hipótesis diagnóstica q nos permita recoger los datos xa confirmarla o no, y q en caso afirmativo nos conduzca al consiguiente tratamiento y a la elaboración de 1 pronóstico.
La habilidad x llevar a delante este tipo de interrogatorio es algo a desarrollar x el psiquiatra o profesional al q atañen esas tareas.
Los esquemas xa realizar la anamnesis varían de institución a otra.
Los datos q se recogen don:
Filiación: datos de identidad como edad, lugar de nacimiento, domicilio, estado civil.
Antecedentes familiares: se suele usar 1 diagrama en el q se reflejan datos de parentesco de los diferentes familiares. Tiene como fin el estudio genético.
Motivo de consulta: se describe de forma simple. Aquí podemos destacar las fuentes de info.
Antecedentes personales: aquí registramos la patobiografía del paciente, tanto en los aspectos patológicos como en los normales. Consideramos datos como la 1ª y 2ª infancia, pubertad y adolescencia, seguimos con la madurez y acabamos con la enfermedad actual.
La hª clínica además de la anamnesis incluye otros apartados:
Exploraciones: la hª ha de ir acompañada x 1 hª psicopatológica completa. Debe contener 1 exploración física general y otra + específica de tipo neurológico. Deben incluirse exploraciones clínicas y paraclínicas
Orientación diagnóstica: con la info recogida será posible configurar 1 cuadro clínico susceptible de 1 determinado diagnóstico. Pueden concurrir 1 o varios diagnósticos. Una vez establecido el diagnóstico se realizará 1 pronóstico teniendo en cuenta las posibilidades terapéuticas.
Tratamiento, evolución y epicrisis: se anotará el tratamiento administrado, así como las razones en las q se apoya. Se registrará la evolución durante las sucesivas entrevistas, así como cambios de medicación, de diagnóstico y de pronóstico. Cuando se de el alta médica y consideremos el caso solucionado realizaremos 1 valoración general, pasando x el curso y evolución, hasta el momento del alta, a esto se llama epicrisis.

CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO:


Clasificación es la acción y efecto de clasificar, entendiendo x clasificar dividir 1 conjunto de cosas en clases o grupos.
Pinel introduce en psiquiatría el término nosografía, refiriéndose al carácter lógico, homogéneo, científico, razonado y razonable de la clasificación propuesta, carácterísticas q en aquella época se resumían como carácterística filosófica. Introdujo el método experimental y obtiene 1 clasificación y descripción empírica, basada en sus propias observaciones, agrupando las enfermedades en clases, órdenes y géneros, y apoyándose en los síntomas observados.
La importante nosografía de Pinel recibíó distintas críticas como su falta de interés o la definición de especie. Su nosografía sufre modificaciones hasta llegar a la de Kraepelin en 1899, pero fue Stengel quien describíó las categorías principales encontradas en la mayoría de las clasificaciones.
Stengel recomendó la creación y uso de 1 glosario q aclarase y definiese términos de nomenclatura, iniciando en cierta manera las definiciones operacionales, con la finalidad de lograr avances hacia la etiología. Se creó la CIE. El único sist q prevalecíó junto a este fue el sist de la APA, cuya 1ª edición fue el DSM-1. Años + tarde publicaron el DSM-III q utiliza 1 sist multiaxial de diagnóstico:
En la actualidad persisten 2 sist, la CIE-10, publicada x la OMS, y el DSM-IV; ambos incluyen criterios diagnósticos y suponen 1 acercamiento entre los 2 grandes sistemas.

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