Artritis séptica y osteomielitis: etiología, diagnóstico y tratamiento urgente

Artritis séptica: etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento

Inflamación del espacio articular por presencia de microorganismos. Produce rápida destrucción tisular. Es una urgencia médica.

1. Etiología

• Staphylococcus aureus → el más frecuente en adultos.
• Streptococcus pyogenes → asociado a enfermedad autoinmune y traumatismos.
• Haemophilus influenzae → en niños menores de 5 años.
• Bacilos gram negativos (enterobacterias y Pseudomonas) → en ADVP y pacientes inmunodeprimidos.

2. Clínica

• Inicio brusco → dolor, inflamación local, fiebre e impotencia funcional.
• Monoarticular (90%), sobre todo la rodilla.

3. Tipos

• Gonocócica.
• Por espiroquetas.
• Viral.
• Monoarticular crónica:
  • Por tuberculosis.
  • Por micobacterias atípicas.
  • Micóticas.
  • Brucelósica.
• Reactiva o postinfecciosa → ocurre en el contexto de una infección intestinal o urogenital en pacientes con predisposición genética (HLA-B27).

4. Diagnóstico

Artrocentesis → el procedimiento diagnóstico principal.

• Líquido articular → bioquímica y recuento; búsqueda de microcristales, tinción de Gram y cultivo.
• Bioquímica (BQ) → >50.000 leucocitos, disminución de glucosa, aumento de proteínas, aumento de lactato y aumento de LDH → sugiere infección bacteriana.
• Gammagrafía ósea con Tc-99m → diagnóstico precoz; muy sensible, poco específica.

5. Tratamiento empírico

a. Antibiótico

• Niños < 5 años → amoxicilina-ácido clavulánico o cefuroxima.
• 5–60 años → cloxacilina + cefotaxima.
• >60 años / inmunodeprimidos → cefepima / piperacilina-tazobactam / imipenem ± amikacina.
• Gonocócica → ceftriaxona / cefixima.
• ADVP → cloxacilina + gentamicina.
• Postoperatoria → vancomicina + amikacina.
• Fractura abierta → amoxicilina-ácido clavulánico.

b. Duración

• No gonocócicas → 2–6 semanas.
• Gonocócicas → 1 semana.
• Estreptococos / H. influenzae → 2 semanas.
• S. aureus o bacilos gram negativos → 4 semanas.
• Si complica con osteomielitis → 6 semanas.

c. Medidas no antibióticas

• Punción evacuadora durante la artrocentesis diagnóstica.
• Inmovilización en fases iniciales y rehabilitación en cuanto haya mejoría.

Osteomielitis: clasificación, diagnóstico y tratamiento

1. Clasificación

a. Waldvogel (tradicional y etiológica)

• Hematógena (20%) → 85% de los casos en niños:
  • Monomicrobiana.
  • De huesos largos → afecta sobre todo a la metáfisis de tibia y fémur.
  • Vertebral → en adultos, preferentemente a nivel lumbar.
  • Especiales.
• Foco contiguo:
  • 50% polimicrobiana.
  • Tras traumatismo, contaminación pre/postquirúrgica o infección de tejidos blandos subyacentes.
• Asociada a insuficiencia vascular:
  • Polimicrobiana → asociada a diabetes mellitus.
  • Afecta a pequeños huesos de las extremidades inferiores.

b. Cierny-Mader

• Estadio 1 → osteomielitis intramedular.
• Estadio 2 → osteomielitis superficial.
• Estadio 3 → osteomielitis localizada.
• Estadio 4 → osteomielitis difusa.

2. Diagnóstico

Salvo afectación articular, no se realiza artrocentesis en la osteomielitis.

• Gammagrafía ósea con difosfonatos marcados con Tc-99m → es una herramienta diagnóstica importante:
  • Detecta áreas osteoblásticas desde el 2.º–3.er día.
  • Distingue celulitis de osteomielitis.
  • Puede ser positiva hasta 6 meses después de una artroplastia.

3. Tratamiento

a. Aislar el patógeno

Siempre que sea posible, obtener cultivos sin tratamiento antibiótico previo (si la situación clínica lo permite).

• Toma de material óseo múltiple (al menos 5 muestras).
• Cultivo de exudado de fístula.

b. Tratamiento quirúrgico

• Eliminar material necrótico.
• Cierre de espacios muertos.
• Estabilización mediante fijación interna o externa.
• Cubrir tejidos blandos con injertos.
• Injertos óseos vascularizados si el defecto óseo es > 3 cm.

c. Tratamiento antibiótico

Vía parenteral, con agentes bactericidas con buena penetración ósea y a dosis altas. Siempre combinaciones cuando esté indicado:

• Hematógena → cloxacilina + cefotaxima o ceftriaxona.
• Secundaria a fractura abierta → a lo anterior añadir vancomicina si hay alta prevalencia de MRSA.
• Úlcera por decúbito, isquémica o mordedura:
  • Amoxicilina-ácido clavulánico / imipenem / piperacilina-tazobactam / tigeciclina.
  • Ceftriaxona o cefotaxima + metronidazol.
• Herida punzante del pie (considerar Pseudomonas) → meropenem o ciprofloxacino + tobramicina.
• ADVP: cloxacilina + ceftazidima; añadir vancomicina si alta prevalencia de MRSA.