La historia clinica

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  1.                                                              TEMA    6                           OAS

    DOCUMENTACION CLINICA.

    1. LA DOCUMENTACION CLINICA.

    INFORMACION CLINICA: CUALQUIER DATO QUE PERMITE ADQUIRIR O AMPLIAR CONOCIMIENTOS SOBRE EL ESTADO DE SALUD DE LAS PERSONAS O LA FORMA DE PREVENIRLA O MEJORARLA. ESTO ES LA DOCUMENTACION CLINICA.

    INFORMACION SANITARIA: SE GENERA COMO CONSECUENCIA DE LA ATENCION RECIBIDA EN  ATENCION PRIMARIA, ESPECIALIZADA O SOCIOSANITARIA. DOCUMENTACION SANITARIA.

    LA DOCUMENTACION CLINICA RELACIONADA CON EL PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD DEL INDIVIDUO SE ESTRUCTURA EN LA HISTORIA CLINICA.

    LA DOCENCIA.

    •  EL TESTIMONIO JURIDICO-LEGAL:

    SIRVE COMO PRUEBA DE LA ACTIVIDAD OFRECIDA.

    •  LA GESTION, ADMINISTRACION Y PLANIFICACION DE LOS RECURSOS:

    . RECONOCE LA PLANIFICACION DE LOS RECURSOS.

    1.  MODELOS DE LA HISTORIA CLINICA

    LOS MODELOS DE HISTORIA CLINICA SE BASAN EN EL TIPO DE ASISTENCIA PRESTADA Y EN LOS AVANCES TECNOLOGICO-SANITARIOS.

    • CRONOLOGICA O HISTORIA CLASICA: ACONTECIMIENTOS Y DATOS SEGÚN VAN APARECIENDO. ES LA MAS UTILIZADA EN EL HOSPITAL E INTITUCIONES SANITARIAS.

    ORIENTADA A LOS PROBLEMAS DE SALUD: LOS DATOS SE AGRUPAN EN PROBLEMAS IDENTIFICABLES Y NO DE FORMA CRONOLOGICA. SE UTILIZA EN ATENCION PRIMARIA.

    ORIENTADA AL CONTEXTO: TIENE EN CUENTA LOS PROBLEMAS DE SALUD, LOS DISTINTOS ASPECTOS BIOSICOSOCIALES DE LAS PERSONAS. OFRECE UNA VISION GLOBAL DEL INDIVIDUO.

    HISTORIA DE SALUD: REGISTRA LOS DATOS PREVENTIVOS Y ASISTENCIALES. INCLUYE LA HISTOIRA DE ATENCION PRIMARIA Y LOS EPISODIOS CONCRETOS ATENDIDOS EN A ATENCION ESPECIALIZADA. LA HISTORIA CLINICA CLASICA FORMA PARTE DE ESTA.

    • HISTORIA DE SALUD ELECTRONICA: LOS DATOS SE ANOTAN CRONOLOGICAMENTE, SE INTRODUCEN Y SE VISUALIZAN EN EL ORDENADOR. PARA ACCEDER EL PROGRAMA CADA PROFESIONAL TIENE UNA CLAVE. ACTUIALMENTE ES LA HISTOIRA CLINICA INFORMATIZADA.

    EN LA ATENCION SANITARIA SE CONSIDERAN DOS TIPOS DE HISTORIA CLINICA:

    1. LA HISTORIA CLINICA EN LAS INSTITUCIONES SANITARIAS. LOS HOSPITALES.

    SE ABRE OBLIGATORIAMENTE A TODO USUARIO QUE NECESITE ASISTENCIA SANITARIA.

    EL SERVICIO DE ADMISION ES EL ENCARGADO DE ASIGNAR UN NUMERO DE IDENTIFICACION QUE SERA UNICO POR PACIENTE Y CONTENDRA TODOS LOS DOCUMENTOS MEDICOS Y DE ENFERMERIA  REFERIDOS A EL.

    •  ASIGNACION DEL NUMERO DE HISTORIA CLINICA:

    . APERTURA: EN ATENCION SANITARIA EN CONSITAS EXTERNAS O INGRESO HOSPITALARIO.

    . EXENCION DE APERTURA:  - EN RECIEN NACIDOS SANOS.                      

                                         -PACIENTES ASISTIDOS EN URGENCIAS

    LA HISTOIRA CLINICA DEBERA ESTAR UBICADA EN EL CONTROL DE ENFERMERIA, ESTANDO BAJO SU CUSTODIA, BUEN ORDEN Y MANTENIMIENTO DE LA DOCUMENTACION Y DEL ARCHIVADOR.

    IGUALMENTE DEBERA ESTAR AL TANTO Y LLEVAR EL CONTROL DE TODOS LOS DOCUMENTOS Y ESTUDIIOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS, RECIBIDOS Y PENDIENTES A LOS ADMINISTRATIVOS QUE RECOGERAN LA HISTORIA CUANDO SE DÉ EL ALTA AL PACIENTE.

    1. DOCUMENTACION DE LA HISTORIA CLINICA.

    . SOBRE-CARPETA DE IDENTIFICACION Y ESTADISTICA.

    .

    .

    . HOJA DE RESUMEN ANALITICO.

    .HOJAS DE INFORMES DE LABORATORIO.

    . HOJA DE AUTORIZACION DE INGRESO.

    .HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO.

    . HOJA INTERCONSULTA.

    . HOJA DE ALTA VOLUNTARIA.

    . RADIOGRAFIAS Y OTROS DOCMENTOS ICONOGRAFICOS.

    . INFORME DE ALTA CLINICO.

    1. LA HISTORIA CLINICA EN ATENCION PRIMARIA

    LA HISTORIA CLINICA EN ATENCION PRIMARIA ES EL REGISTRO DE DATOS RECOPILADOS, CON L FINALIDAD DE ATENDER SANITARIAMENTE A UN PACIENTE A LLO LARGO DE TODA SU VIDA, DE FORMA FAMILIAR O INDIVIDUAL, TANTO EN EL CAMPO ESTRICTAMENTE ASISTENCIAL COMO PREVENTIVO Y REHABILITADOR

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