Historia clínica
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Historia clínica
La historia clínica es un documento, el cual surge en el contacto entre el Equipo de Salud y los usuarios,a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y ley. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud.
Además de los datos clínicos que tenga relación con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, la historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado, consentimiento del paciente; es un documento que se va haciendo en el tiempo, documentando fundamentalmente la relación médico-paciente.
Partes de la historia clínica [editar]La información contenida en la historia clínica puede obtenerse por diferentes vías que son::
La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente.
Exploración física o clínica.
Pruebas o exámenes complementarios realizados por el médico.
Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
Tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
Datos subjetivos proporcionados por el paciente:
Falta de atención por parte de los padres, falta de cariño y rechazo social.
Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias:
Diagnóstico.
Pronóstico
Tratamiento.
La historia clínica es un documento, el cual surge en el contacto entre el Equipo de Salud y los usuarios,a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y ley. En atención primaria la historia clínica se llama historia de salud.
Además de los datos clínicos que tenga relación con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, la historia clínica no se limita a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado, consentimiento del paciente; es un documento que se va haciendo en el tiempo, documentando fundamentalmente la relación médico-paciente.
Partes de la historia clínica [editar]La información contenida en la historia clínica puede obtenerse por diferentes vías que son::
La anamnesis: Es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente.
Exploración física o clínica.
Pruebas o exámenes complementarios realizados por el médico.
Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad.
Tratamiento instaurado.
Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son:
Datos subjetivos proporcionados por el paciente:
Falta de atención por parte de los padres, falta de cariño y rechazo social.
Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias:
Diagnóstico.
Pronóstico
Tratamiento.