Diabetes

Causas de hipoglicemia

1. acción deficiente de las catecolaminas
2. poca secreción de glucagón
3. no hay reducción de la actividad insulinica
4. aporte de glucosa endógena insuficiente

que es la hipófisis

glandula endocrina que segrega hormonas que regulan la homeostasis incluyendo hormonas que controlan la funcino de otras glándulas. Depende del hipotálamo, se ubica en la silla turca, se conecta al hipotálamo a través del tallo hipofisiario

Lobulo anterior(adenohipofisis) secreta:

1. estimulante de la tiroides(TSH): estimula la producción de hormonas tiroideas
2. Hormona del crecimiento (GH): primordial para el desarrollo oseo
3. Hormona luteinizante (LH): formar hormonas ováricas. Induce la lactancia. Estimula el testículo para formar testosterona
4. Hormona folículo estimulante (FSH): estimula la formación del folículo y del desarrollo del espermatozoide
5. Prolactina: iniciar la secreción mamaria y el comportamiento maternal.
6. Hormona adrenocorticotropa (ACTH): controla la corteza suprarrenal
7. Tirotropina

Lobulo posterior (neurohipofisis) secreta:

1. ADH: estimula los tubulos renales para reabsorber H20, controla la cantidad de orina
2. Oxitocina: estimula el utero para la salida del bebé y estimula la eyección de leche

Que es el hipotálamo

Glandula endocrina forma parte del diencefalo. Libera hormonas que inhiben o estimulan la secreción de hormonas en la adenohipofisis. Junto con la hipófisis regulan la homeostasis

1. Neuronas parvocelulares: liberan factores hipofisiotropicos, van a la adenohipofisis a estimular la secreción de hormonas hipofisiarias.
2. Neuronas magnocelulares: (mayoritarias) producen ADH y oxitosina que viajan a la neurohipofisis (aquí se almacenan).

Regula: emociones, hambre y saciedad, temperatura, sueño.

Que es la diabetes

Es un conjunto de trastornos metabólicos que afectan a diversos órganos y tejidos, dura toda la vida y se caracteriza por un aumento en los niveles de glucosa en la sangre. La baja producción de insulina en las células beta repercutirá en el metabolismo de los CH

Tipo I:

Tipo II: no es autoinmune… hay una baja respuesta de los tejidos a la insulina y una disfunción de las células beta …alta glicemia       >30 años, obesos (no Cetoacidosis)

Complicaciones agudas de la diabetes

Cetoacidosis, hipoglucemia, acidosis láctica

Complicaciones crónicas

Infarto agudo al miocardio, accidente vascular cerebral, pie diabético

Causas de hipoglicemia, síntomas, fisiopatología

Causa: baja glucosa en el encéfalo, alta insulina   (mala respuesta del glucagón y adrenalina)

Sintomas: sudor, polifagia, cefalea, confusión, cansancio, ataxia

Fisiopatología:

1. acción de catecolaminas deficiente
2. Poco glucagón
3. No se produce actividad insulinica
4. Glucosa exógena insuficiente

Cetoacidosis diabética-parámetros cuerpos cetonicos

1. Glucemia: >250 mg/dl
2. Clucosuria: 1000 mg/dl
3. Cetonuria: 80 mg/dl
4. Cetonemia: 50-300 mg/dl
5. HCO3: <15>15>
6. Presión: <>

Factores desencadenantes de la cetosis

Falla tratamiento de la insulina 47%

Infección grave 35%

Debut de DM1 20-30%

Otros 10%

Causas de coma diabético

Para que sirven los quilomicrones, LDL, HDL

Quilomicrones: recoge los TG, fosfolipidos y el colesterol para llevarlo a los tejidos

HDL: transporta colesterol de los tejidos al hígado

LDL:  lleva colesterol del hígado hacia los tejidos

Sintomas de acromegalia

Prognatismo, manos y pies grandes, macroglosia, dolor articular

Parathormona (manejo del calcio)

La actividad de la glandula paratiroides esta controlada mas por el nivel de calcio libre que por hormonas.

Bajo niveles de calcio ---- aumenta PTH (en células principales)

1. PTH activa el osteoclasto sacando el calcio
2. Aumenta la reabsorción de calcio
3. Aumenta la conversión de VIT D activa
4. Aumenta la excresion de fosfato
5. Aumenta la absorción de Ca intestinal

Hipertiroidismo

Se caracteriza por niveles altos de T3 y T4 libre

1ario 

• Hiperplasia difusa toxica
• Bocio multinodular hiperfunc.
• Adenoma hiperfuncionante
• Carcinoma toroideo hiperfunc.
• Hipertiroidismo inducido por Yodo

2rio

• Adenoma pituitario secretor TSH

Sintomas

Hipermetabolismo (por alto T3 y T4), perdida de calor, hiperactividad de SNS, baja de peso, mucho apetito, aumento del índice metabolico basal.

Hipotiroidismo

Causas hipotiroidismo

1ario

1. Resistencia a Hor.tiroidea
2. Extracción de tiroides
3. Hipotiroidismo autoinmune
4. Tiroiditis de Hashimoto
5. Bajo yodo
6. drogas

2dario

Fallo hipofisiario, baja TSH

Vitamina D

Vitamina (provitamina) liposoluble…endógena: ColesterolàD3+rayos UV exógena: alimentación             OPTIMO: 30-60 mg/dl

Colesterolàacetil CoAàVIT D3àCalcidiolàCalcitriol

Que regula la VIT D

Aumenta la absorción de minerales, inhibe la PTH, aumenta la mineralización osea, regula el paso de Ca++

En el riñon regula la reabsorción de Ca++ y P

Efectos de la parathormona y calcitonina

Parathormona:

1. es hiperglicemiante
2. regula la concentración de calcio en el LEC
3. aumenta la reabsorción osea, estimula osteoclasto para degradar el hueso
4. baja la concentración de P

Calcitonina:

1. Baja el calcio
2. Inhibe la absorción de calcio
3. Inhibe la reabsorción osea
4. Inhibe la reabsorción de P por el riñon
5. Aumenta la excresion de Ca y Mg

Que tiene que ver el potasio con la acidez

Si baja la aldosterona ---aumenta la absorción de potasio

Que tiene que ver la acidez con el potasio

Que en acidosis entra el H+ a la celula haciendo que el Na- salga y y hace que el potasio también salga provocando una hipokalemia

Nefropatia diabética

Causa principal de IR e ingreso a diálisis crónica

1. Gen angiotensina II
2. Gen aldosa reductasa
3. Gen nefrina

Etapas

1. Hiperfiltracion con hipertrofia renal
2. Normoalbuminemia
3. Nefropatía diabética incipiente microalbuminemia
4. Nefropatía diabética clínica proteinuria
5. IR terminal

Causas de hipocalcemia

1. Hipoparatiroidismo
2. Déficit de vitamina D
3. Hipoalbuminemia
4. Pancreatitis aguda

Donde están las hormonas tiroideas

T3 y T4 se forman en la glandula tiroides a partir de la tirosina. El yodo es importante en la síntesis de hormonas tiroideas. T3 es cuatro veces mas potente que T4

Tambien sintetiza calcitonina

Baja el T4---sube TSH---sube almacenamiento de yodo

T4 libre: bajo(hipotiroidismo)---alto (hipertiroidismo)

Tiroglobulina: se forma en las células foliculares.

Celulas espumosas

LDL depositado en la pared de la arteria comienza a oxidarse en la zona subendotelial, entonces llegan los macrófagos a fagocitar y se transforman en las células espumosas con LDL dentro formando la placa de ateroma

Colesterol

Funciones:

1. Estructural
2. Precursor de la VIT D
3. Precursor de hormonas sexuales
4. Precursor de cortisol y aldosterona
5. Precursor de sales biliares
6. Precursor de lípidos

Factores de riesgo de las dislipidemias

1. Hombre >45 años
2. Mujer post menopáusica S/TRH
3. Aterosclerosis clínica en familiar 1er grado
4. Tabaquismo
5. HTA
6. DM
7. HDL <35 (hdl="">60 protector)35>

Dislipidemias secundarias (clasificación patogénica)

“alteraciones metabolicas por cambios en la concentración de los lípidos plasmáticos”

-Enf:

1. Diabetes, obesidad, hipotiroidismo, nefropatías, colestasis
2. Dieta inadecuada
3. Alcoholismo
4. Tabaco
5. Fcos B-bloqueadores

Recomendaciones nutricionales

Tipos de respuesta diabetes tipo 1

RESPUESTA HUMORAL. ANTICUERPOS

Antiislotes pancreáticos ICA

Antitirosina fosfatasa  IA-2

Antidecarboxilasa del ácido glutámico AntiGAD

RESPUESTA CELULAR

              Linfocitos T

Cuando se presenta diabetes tipo 1

El individuo presenta la enfermedad  cuando el 90% de sus células beta ha sido destruída o dañada.

Desarrollo de diabetes tipo 2

Diabetes multifactorial tipo 2

Función endocrina del adipocito

Lípidos:        AGL                       Energía

Hormonas:  Leptina      Regulación peso corporal

Resistina   Diferenciación adipocitaria

Adiponectina   Protección vascular

Citoquinas:  TNF-alfa   Respuesta al estrés

                        IL-6 

Etapas diabetes tipo 2

Nomoglicemia

Resistencia a la insulina

Intolerancia a la glucosa

Diabetes tipo 2

Que es la glicemia

sumatoria de los flujos de entrada y salida de glucosa de la circulación.

Tipos de flujos

FLUJOS DE ENTRADA.

Fuentes exógenas (alimentación)  endógenas (gluconeogénesis y glicogenolisis).

FLUJOS DE SALIDA.

Utilización  por los tejidos (oxidación)

               Depósito  (glicógeno y triglicéridos)

Función de la alimentación

Estimula la secreción de insulina

Inhibe la liberación de hormonas de contrarregulación:

Glucagón

Catecolaminas

Cortisol

Hormona de crecimiento

Que produce el aumento de la glicemia

Frena la producción de hormonas de contrarregulación

Frena la neoglucogénesis hepática

Aumenta  la captación de glucosa

Acciones metabólicas de la insulina

HIDRATOS DE CARBONO

­Captación de glucosa

­Glicolisis

­ Síntesis de glicógeno   ¯Glicogenolisis

¯Neoglucogénesis

LIPIDOS

­Lipogénesis¯ Lipolisis

PROTEINAS

­ Síntesis de proteínas    ¯Proteolisis

Estado de la alimentación: anabolismo

HIGADO

    Captación y utilización de glucosa.  Síntesis de glicógeno

    Síntesis de triglicéridos     VLDL

    Síntesis de proteínas

TEJIDO ADIPOSO

    Captación de glucosa y ácidos grasos

    Síntesis de triglicéridos

TEJIDO MUSCULAR

    Captación de glucosa y de aminoácidos

     Síntesis de glicógeno y de proteínas

Que produce la disminución de la glicemia

Reduce la secreción de insulina

Aumenta la secreción de hormonas de contrarregulación

Liberación de glucosa de los depósitos

Acciones metabólicas del Glucagon

HIGADO

    Degradación de glicógeno

    Formación de glucosa

    Formación de cuerpos cetónicos

TEJIDO ADIPOSO

    Degradación de triglicéridos

MUSCULO

­ Degradación proteíca

Estado de ayuno: catabolismo

HIGADO

    Degradación de glicógeno

Neoglucogénesis

boxidación de ácidos grasos libres

Cetogénesis

TEJIDO ADIPOSO

    Degradación de triglicéridos   Liberación de AGL

MUSCULO

    Utilización de AGL

    Degradación de proteínas   Liberación de aminoácidos

Niveles de insulinemia y efectos biológicos

Hiperglicemia

Disminución de la captación de glucosa

Disminución de la síntesis de glicógeno

Aumento de la neoglucogénesis

Disminución de la glicolisis

Hipertrigliceridemia

­lipolisis         

­ácidos grasos libres

­cuerpos cetonicos

Fisiopatología de la diabetes

Hiperglicemia

Glucosuria: Poliuria

                     Polidipsia

                                    Polifagia

                                    Baja de Peso

Hipertrigliceridema

Stres y hormonas antagónicas a la insulina

Desbalance hidroelectrolítico y acido básico

Complicaciones crónicas microangiopaticas de la diabetes:

nefropatía

retinopatía

neuropatía.

¿Qué es la retinopatía?

Principal causa de ceguera  en países desarrollados

es una causa importante de discapacidad en el mundo.

Causas fisiopatológicas de retinopatía diabética

deterioro de los vasos sanguíneos que irrigan a los ojos.

Fovea

microaneurisma exudados cereos y algodonosos

neovascularización

¿Qué es la neuropatía?

La neuropatía periférica es la más frecuente.

Causa más importante de internación.

Causa entre  50 – 70% de amputaciones no traumáticas de extremidades inferiores. 

Complicaciones diabetes tipo 2

Retinopatía

Ecg anormal

Otra complicación macrovacular

Ausencia de pulsos o pie isquémico

Reflejos y /o ausencia de sensibilidad vibratoria

La disminución de la HbA1c reduce el riesgo de complicaciones como:

Muertes relacionadas con diabetes

Complicaciones microvasculares

Infarto del miocardio

Factores condicionantes de las complicaciones crónicas de la diabetes:

Factor genético

Factor metabólico: Hiperglicemia

                                  Vías metabólicas

 Antigüedad de la diabetes

Factores hemodinámicos: hipertensión arterial sistémica y locales

Factores de crecimiento: embarazo

Etapas de las complicaciones crónicas de la diabetes:

Etapas reversibles: Alteraciones bioquímicas

 Alteraciones funcionales

Etapas irreversibles: Alteraciones estructurales.

Complicaciones crónicas de diabetes (factores metabólicos) : hiperglicemia

Productos de glicosilacion avanzada ages

Activación de la via del poliol

Aumento de Radicales libres. auto-oxidación de la glucosa

Activación de la proteinquinasa c

Productos de glicolizacion avanzada. AGES

Activación de la via de poliol

Glucos extracelular

Aumenta la glucosa intracelular

Aumentando el sorbitol: aumenta la osmolaridad intracelular

                                                           Disminuye mioinositol intracelular

Proteinquinasa c

Complicaciones crónicas (factores hemodinámicos) de la diabetes:  RIÑÓN   

Aumento del flujo  plasmático  renal                    

Aumento de la presión  intraglomerular

Alteración sustancias vasoactivas

Vasodilatación arteriola aferente

Vasoconstricción arteriola eferente

Hipoxia

Hiperfiltración

Aumento de la permeabilidad vascular

Aumento de la excreción urinaria de albumina

Complicaciones crónicas de citocquinas

Factor de crecimiento trasformador beta

Factor de crecimiento vascular endoteliar

Factor de permeabilidad vascular

¿Factores genéticos de la nefropatía?

Polimorfismos: gen de la angiotensina II

gen de aldosa reductasa

gen de nefrina

Nefropatía diabética: patogenia

¿Cuáles son las etapas de la nefropatía diabética?

1. Hiperfiltración con hipertrofia renal

2. Normoalbuminuria

3. Nefropatía diabética incipiente: Microalbuminuria

4. Nefropatía diabética clínica: Proteinuria

5. Insuficiencia renal terminal

¿Cuál es la relación retinopatía  y nefropatía?

Los diabeticosnefropatas en su mayoria presentan retinopatia

No todos los diabeticos con retinopatia presentan nefropatia

La hipertension arterial seria la responsable de a asociacionnefropatia – retinopatia

Niveles elevados de albumina urinaria, aun en el rango de microalbuminuria, estarian      relacionados con mayor frecuencia y severidad de retinopatia

Mecanismos patógenos de neuropatía

Hipótesis patogénica de la neuropatía diabética

¿Cuáles son las complicaciones agudas de la diabetes?

Hipoglicemia

Cetoacidosis diabética

Coma Hiperosmolar

Progresión de las manifestaciones hipoglicemicas

SINTOMAS ADRENERGICOS 60 - 80

Palidez                                                         

Temblor

Taquicardia                                                      

Sudoración

Sensación de hambre y frío                         

Palpitaciones

Inquietud                                                         

Ansiedad

Parestesias de labios                                      

Náuseas

SINTOMAS NEUROGLUCOPENICOS 20 - 60

Cansancio                                                

 Irritabilidad

Cefalea                                                      

Visión borrosa

Dificultad en concentración                    

Confusión

Respuesta lenta a estímulos                   

Convulsiones

Alteraciones conductuales                      

Coma  

Déficit neurológicos  

Hipoglicemia en el diabético:

En los diabéticos la hipoglicemia es un fenómeno frecuente por alteración de los mecanismos reguladores de la glicemia.

Defensa  de la hipoglicemia en el ejercicio:

Persiste la actividad insulínica

Mecanismos contrarregulación mantienen  glicemia

La actividad adrenal está conservada

       Se limita la utilización de glucosa

       Estimula la secreción de glucagón

       Estimula la producción de glucosa

Fisiopatología de la hipoglicemia:

Acción de catecolaminas deficiente

Insuficiente secreción de glucagón

No hay reducción de la actividad insulínica

Aporte de glucosa exógena insuficiente

Hipoglicemia en el diabetico tipo 1:

Perdida de la contrarregulacion(Respuesta retardada  hormona de crecimiento)

Pérdida de los mecanismos de contra regulación(Duración de la diabetes)

Hiperinsulinemia permanente

Adaptación del sistema nervioso central

Neuropatía anatómica

Cuál fue la causa?Educación

Menos comida o atraso en ellas?

Mucha insulina o fármacos HGO?

Mucha actividad física?

Definición de la cetoacidosisdiabética:

Descompensación hiperglicemiante

Formación de cuerpos cetónicos

Acidosis metabólica

Intensa deshidratación

Con o sin compromiso de la conciencia

Fisiopatología de la cetoacidosis diabética:

Déficit de Insulina

Aumento hormonas de contrarregulación

  Glucagón

         Cortisol

         Catecolaminas

Hormona de crecimiento

Cetoacidosis diabética:

Hiperglicemia

Acidosis

Cetosis

Cetogenesis:
Formación de cuerpos cetónicos

Cetonemia, cetonuria

Hiperglucagonemia:  Activa cetogénesis

Glucocorticoides: Disminuyen el clearancede los cuerpos cetónicos

Alteraciones metabolicas de la cetoacidosis diabética:

hipercetonemia

acidosis metabolica:  ¯ph¯hco3^-

perdida de electrolitos potasio   sodio     cloro  fosforo

aumento del anion gap

Factores desencadenantes de la cetoacidosis diabética:

falla en tratamiento insulina    47 %

suspensión

uso de dosis insuficientes

infecciones graves  35%

debut de  dm t 1 (20 -30%)

otros 10% iam, avc, cirugía, stress, pancreatitis, embarazo

en el 8% de los casos no  es posible establecer la causa

Cuadro clínico cetoacidosis diabética grave

Hiperglicemia: poliuria

                                  Deshidratación, Hipotencion , shock hipovolémico

                                  Insuficiencia renal oligoanuria

Acidosis: anorexia, nauseas, vomito, dolor abdominal

                 Respiración de kussmaul

                 Aliento cetonico

Características del sindromehiperglicemicohiperosmolar no cetosico:

hiperglicemia severa

hiperosmolaridad

ausencia o leve cetosis

profunda deshidratacion

signos neurologicos diversos

Sindromehiperglicemicohiperosmolar no cetosico:

Emergencia metabólica aguda de la diabetes, relativamente infrecuente pero de gran importancia médica por presentar aún una elevada mortalidad

Aparece casi exclusivamente en debut de DM2 o pacientes ancianos y/o con daño neurológico

Fisiopatologia del sindromehiperglicemicohiperosmolar no cetosico:

Déficit relativo de insulina

Elevación de hormonas de contrarregulación

Glucagón

          Cortisol

          Catecolaminas

          Hormona de crecimiento

         (Menores niveles que en la Cetoacidosis diabética)

Laboratorio exámenes de síndrome hiperglicemicohiperosmolar no cetosico

glicemia > 600 mg/dl

osmolaridad pl. >320 mosm/kg

glucosuria +

gases: ph>7.3, hco3 >15 meq/l

cetonas levemente +

Grados extremos de deshidratación

Hiperglicemia         

Glucosuria

Diuresis osmótica   

Factores desencadenantes y asociados al síndrome hiperglicemicohiperosmolar no cetosico:

Casos clínicos

Con sulfato ferroso: heces negras y para anemia ferropenica hediondas

Porque evitar la lactancia exclusiva después de los 6 meses. Por los requerimientos de hierro que no pasan a través de la leche.

Paciente con insuficiencia renal  en diálisis, como es la calcemia.

El riñon no funciona por lo tanto el riñon no reabsorbe el calcio por lo tanto se pierde, hipocalcemia

Hipocalcemia: estimula la hormona parathormona para que saque clacio del hueso, pero como a estos le sacan sangre diariamente siguen teniendo hipocalcemia.

Como se llaman las heces palidas: Acolia

una abuela diabética se pone palida, se le da agua con azucar porque eesa es la forma masrapida de absorción de glucosa (disuelta)

Paciente diabetico, sopor conciencia (no es coma) , pH= 7,3. sospecha clinica?

Sospecha: cetoacetosisdiabetica

Examen: cuerpos cetonicos en orina